Kai pacientas nebegali kalbėti už save

Klausimas. Ar ligoninė gali neįsileisti artimojo, neteikti informacijos ir „neturėti“ vaistų? Ką daryti tokiais atvejais? 

Komentuoja teisininkė, mediatorė Raimonda Joskaudienė

Situacija. Į ligoninės skubiosios pagalbos skyrių greitosios medicinos pagalbos automobiliu atvežama 90 metų moteris. Įtariamas insultas arba po traumos atsiradęs kraujavimas į smegenis. Pacientė sąmoninga, tačiau dezorientuota, sutrikusi jos kalba, todėl ji negali nuosekliai papasakoti apie savo sveikatos būklę.

Kartu atvykusi dukra prašo gydytojams pateikti informaciją apie motinos retas ligas ir ankstesnių gydytojų išvadas, galinčias turėti esminės reikšmės parenkant gydymą. Tačiau artimoji iš apžiūros kabineto išprašoma, jos pateikiama informacija esą neišklausoma. Vėliau e. sveikatos sistemoje kaip pirminė diagnozė įrašoma koma, nors, dukros teigimu, pacientė buvo sąmoninga. Perkėlus pacientę iš reanimacijos į neurologijos skyrių artimajai pranešama, kad dalies paskirtų vaistų ligoninė neturi, nes savaitgalį nedirba vyr. slaugytoja ir ligoninės vaistinė. Informacija apie gydymą neteikiama, su medicinos dokumentais susipažinti neleidžiama, o pacientės būklė, artimosios vertinimu, blogėja.

Ar toks elgesys teisėtas?

Vien iš artimojo pasakojimo negalima konstatuoti nei gydymo klaidos, nei netinkamai parinktos diagnozės. Tam reikėtų įvertinti visą medicinos dokumentaciją, tyrimų duomenis ir atitinkamos srities specialistų išvadas. Tačiau aprašytoje situacijoje matyti ne vien bendravimo problema. Keliami esminiai paciento saugumo, informavimo, atstovavimo, gydymo tęstinumo ir medicinos dokumentų tikslumo klausimai.

Ar medikai galėjo išprašyti dukrą iš apžiūros kabineto?

Pilnamečio paciento artimasis neturi besąlyginės teisės dalyvauti kiekvienoje apžiūroje, tyrime ar medicininėje procedūroje. Gydymo įstaiga turi užtikrinti paciento privatumą, saugumą, kitų pacientų konfidencialumą ir tinkamą medicinos personalo darbą. Todėl pats prašymas lydinčiam asmeniui išeiti iš kabineto dar nereiškia paciento teisių pažeidimo.

Tačiau teisė kontroliuoti, kas dalyvauja apžiūroje, nesuteikia teisės ignoruoti gydymui reikšmingą informaciją. Kai pacientė yra dezorientuota, jos kalba sutrikusi ir ji pati negali patikimai pateikti anamnezės, artimojo turima informacija apie diagnozes, vartojamus vaistus, alergijas, ankstesnes komplikacijas ar retas ligas gali būti itin svarbi priimant medicininius sprendimus.

Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas garantuoja teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Jos turi būti prieinamos, saugios, veiksmingos, suteiktos tinkamam pacientui, tinkamu laiku ir laikantis šiuolaikinio medicinos mokslo bei gerosios praktikos. Todėl sąmoningas atsisakymas priimti galimai svarbią medicininę informaciją ar gydytojų specialistų išvadas, ypač kai pacientė pati negali jų pateikti, gali kelti pagrįstų abejonių dėl diagnostikos ir gydymo proceso kokybės.

Medikai neprivalo besąlygiškai sutikti su artimojo vertinimu ar jo siūlomu gydymu. Tačiau jie turėtų informaciją išklausyti, patikrinti, įvertinti jos medicininę reikšmę ir reikšmingus duomenis užfiksuoti pacientės dokumentuose.

Kas turi teisę gauti informaciją apie pacientės būklę?

Pirmiausia svarbu nustatyti, ar pati pacientė konkrečiu metu geba protingai vertinti savo interesus ir išreikšti valią.

Vien garbus amžius, kalbos sutrikimas ar dezorientacija savaime nereiškia, kad pacientė neteko teisės spręsti dėl savo gydymo ir informacijos teikimo. Tačiau jeigu dėl sveikatos būklės ji negali suprasti informacijos, įvertinti sprendimų pasekmių ar patikimai išreikšti valios, taikomos specialios atstovavimo ir informacijos teikimo taisyklės.

Jeigu pacientė geba išreikšti valią, ji gali medicinos dokumentuose raštu nurodyti, kad dukra turi teisę gauti informaciją apie jos sveikatos būklę, diagnozes, tyrimus ir gydymą. Pacientė taip pat gali nustatyti, kokia apimtimi ir kiek laiko informacija gali būti teikiama.

Jeigu pacientė negali būti laikoma gebančia protingai vertinti savo interesų ir nėra jos sutikimo, informacija, būtina pacientės interesams apsaugoti, gali būti suteikiama jos atstovui, sutuoktiniui, partneriui, tėvams arba pilnamečiams vaikams. Įstatymas aiškiai nurodo, kad informacija apie tokio paciento sveikatos būklę pilnamečiams vaikams suteikiama jų prašymu. Todėl absoliutus atsisakymas informuoti dukrą vien motyvuojant konfidencialumu nebūtinai būtų pagrįstas, jeigu motina faktiškai negali protingai vertinti savo interesų.

Kita vertus, būtina atskirti dvi teises: teisę gauti būtiną informaciją apie artimojo būklę ir teisę gauti visą medicinos dokumentaciją. Vien giminystės faktas ne visais atvejais automatiškai suteikia neribotą prieigą prie visos ligos istorijos. Visą dokumentaciją gali gauti pati pacientė arba tinkamai įgaliotas ar pagal įstatymą ją atstovaujantis asmuo.

Todėl ligoninė turėtų ne tik pasakyti „informacijos neteikiame“, bet ir paaiškinti:

• ar pacientė laikoma gebančia protingai vertinti savo interesus;
• kas konkrečiai pripažintas jos atstovu;
• kokio dokumento trūksta informacijai ar medicinos dokumentų kopijoms gauti;
• kokia informacija gali būti suteikta nedelsiant pacientės interesams apsaugoti.

Ar pacientas turi teisę žinoti, kokie vaistai jam skiriami?

Taip. Pacientas turi teisę gauti suprantamai pateiktą informaciją apie savo sveikatos būklę, diagnozę, taikomus tyrimo ir gydymo būdus, jų riziką, komplikacijas, šalutinį poveikį, prognozę ir gydymo atsisakymo padarinius. Informacija apie pacientui skiriamus vaistus, jų paskirtį ir reikšmingus pakeitimus yra taikomo gydymo dalis.

Jeigu pati pacientė dėl būklės negali šios informacijos tinkamai suprasti, ją įstatymo nustatytomis sąlygomis turi būti galima suteikti jos atstovui ar pilnamečiam vaikui tiek, kiek būtina pacientės interesams apsaugoti.

Todėl vien bendro pobūdžio atsakymas „gydymas paskirtas“ ar „viskas daroma“ nėra lygiavertis aiškiam paaiškinimui, kokia diagnozė šiuo metu nustatyta, kokie vaistai skiriami, ar visi jie buvo suleisti ar sugirdyti, kokie vaistai neskirti ir dėl kokių medicininių priežasčių.

Ką reiškia e. sveikatos sistemoje įrašyta „koma“?

Pirminė diagnozė gali keistis, kai atliekami papildomi tyrimai ir gaunama naujų duomenų. Todėl vien tai, kad vėliau diagnozė buvo patikslinta, savaime dar neįrodo mediko klaidos.

Tačiau jeigu pacientė į priėmimo skyrių buvo pristatyta sąmoninga, bendravo, nors ir neaiškiai, o medicinos dokumentuose be objektyvaus pagrindo įrašyta koma, toks įrašas turi būti paaiškintas. Svarbu nustatyti, kuriuo konkrečiu metu ir kokiais klinikiniais duomenimis remiantis jis padarytas. Medicinos dokumentų įrašai nėra nereikšmingas formalumas – jais vadovaujasi kiti pacientę gydantys specialistai, o kilus ginčui jie tampa vienais svarbiausių įrodymų.

Už teisingų ir korektiškų duomenų pateikimą e. sveikatos sistemai atsako paslaugą teikiantis sveikatos priežiūros specialistas ir gydymo įstaigos administracija. Pacientas turi teisę reikalauti paaiškinti medicinos dokumentų įrašų prasmę. Pagrįstai nustačius, kad duomenys yra netikslūs, neišsamūs ar dviprasmiški, jie turi būti ištaisyti, papildyti, užbaigti, panaikinti arba pakeisti per 15 darbo dienų. Ginčą dėl įrašo taisymo sprendžia gydymo įstaigos vadovas.

Praktiškai reikėtų raštu prašyti ne tiesiog „ištrinti“ įrašą, o:

1. paaiškinti, kokiais duomenimis remiantis buvo nurodyta koma;
2. pateikti to įrašo ir susijusių apžiūros dokumentų kopijas;
3. nustačius netikslumą, oficialiai ištaisyti arba papildyti medicinos dokumentus, išsaugant aiškią įrašų chronologiją.

„Vaistų neturime, nes savaitgalį nedirba vaistinė“ – ar tai pakankamas paaiškinimas?

Tai viena rimčiausių aprašytos situacijos aplinkybių.

Ligoninės vidaus darbo organizavimas negali būti paprasčiausiai perkeliamas pacientui kaip jo sveikatos rizika. Sveikatos apsaugos ministerija, aiškindama sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 112 patvirtintas receptų rašymo taisykles, nurodo, kad kai hospitalizuoto paciento gydymą kompensuojamaisiais vaistais reikia koreguoti, ambulatoriniam gydymui skirtas receptas negali būti išrašomas – paskirtais vaistiniais preparatais hospitalizacijos metu turi aprūpinti stacionarinė gydymo įstaiga.

Žinoma, ne kiekvienas iki hospitalizacijos namuose vartotas vaistas ūmaus insulto ar galimo kraujavimo į smegenis atveju būtinai turi būti tęsiamas. Kai kurie vaistai dėl pasikeitusios būklės gali būti laikinai nutraukti, pakeisti ar tapti kontraindikuotini. Tačiau toks sprendimas turi būti medicininis, priimtas gydytojo ir užfiksuotas dokumentuose.

Visiškai kas kita – kai būtinas ir paskirtas vaistas nesuteikiamas vien todėl, kad savaitgalį nedirba konkretus darbuotojas ar ligoninės vaistinė. Tokiu atveju turi būti aiškiai paaiškinta:

• ar vaistas iš tikrųjų buvo paskirtas;
• ar jo vartojimas buvo laikinai sustabdytas gydytojo sprendimu;
• ar vaistas objektyviai neprieinamas;
• kokia saugi alternatyva parinkta;
• kaip užtikrinamas gydymo tęstinumas.

Vien administracinio atsakymo „neturime, nes savaitgalis“ nepakanka kokybiškų, saugių ir laiku teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų standartui pagrįsti.

Ką daryti, jeigu pacientės būklė blogėja dabar?

Kai kalbama apie galimą insultą, kraujavimą į smegenis ar kitą ūmią neurologinę būklę, pirmasis tikslas nėra parašyti skundą ir po kelių savaičių gauti formalų atsakymą. Pirmasis tikslas – nedelsiant pasiekti, kad pacientė būtų pakartotinai įvertinta ir būtų priimti aiškūs klinikiniai sprendimai.

Artimajam tikslinga atlikti šiuos veiksmus:

1. Nedelsiant informuoti budintį gydytoją ir slaugytoją apie konkrečius blogėjimo požymius.

Reikėtų nurodyti ne vien „mama atrodo blogiau“, bet konkrečiai: nuo kada tapo mieguistesnė, nustojo reaguoti, pasikeitė kalba, judesiai, kvėpavimas, rijimas, veido simetrija ar kiti požymiai. Prašyti, kad pranešimas ir atliktas būklės įvertinimas būtų pažymėti medicinos dokumentuose.

2. Raštu pateikti informaciją apie retas ligas.

Viename dokumente glaustai nurodyti diagnozes, vartotus vaistus, alergijas, ankstesnes komplikacijas ir pridėti turimas gydytojų išvadas. Prašyti dokumentą užregistruoti ir pridėti prie pacientės medicinos dokumentų. Taip nelieka ginčo, ar informacija iš tikrųjų buvo pateikta.

3. Raštu paprašyti aiškaus gydymo paaiškinimo.

Prašyme galima nurodyti, kad prašoma pateikti dabartinę diagnozę, atliktų tyrimų rezultatus, skiriamų vaistų pavadinimus ir dozes, paaiškinti, kurie paskirti vaistai nebuvo suteikti, dėl kokių priežasčių ir kokia alternatyva numatyta.

4. Sutvarkyti atstovavimo klausimą.

Jeigu pacientė dar gali suprasti ir pasirašyti, paprašyti jos medicinos dokumentuose nurodyti dukrą kaip asmenį, turintį teisę gauti informaciją. Jeigu pacientė negali protingai vertinti savo interesų, dukra turėtų raštu prašyti suteikti informaciją kaip pacientės pilnametis vaikas ir nurodyti, kad informacija būtina pacientės interesams apsaugoti.

5. Kreiptis ne tik į palatos personalą.

Esant neišspręstai problemai, reikia prašyti budinčio gydytojo, skyriaus vedėjo, budinčio administratoriaus, gydymo įstaigos medicinos audito, kokybės ar pacientų teisių specialisto įsitraukimo. Pacientas taip pat turi teisę į kito tos pačios profesinės kvalifikacijos specialisto nuomonę.

6. Prašyti medicinos dokumentų ir įrašų paaiškinimo.

Svarbūs priėmimo, reanimacijos ir neurologijos skyriaus įrašai, tyrimų atsakymai, konsultacijų išvados, vaistų paskyrimo ir jų faktinio skyrimo duomenys. Pacientas turi teisę susipažinti su savo medicinos dokumentais ir gauti patvirtintas jų kopijas; šia teise jo vardu gali naudotis tinkamai įgaliotas ar teisėtas atstovas.

Kur kreiptis dėl galimo paciento teisių pažeidimo?

Pirmiausia pateikiamas rašytinis skundas pačiai gydymo įstaigai. Esant tebesitęsiančiai situacijai, dokumentą tikslinga pavadinti ne vien skundu, bet, pavyzdžiui:

„Skubus prašymas dėl pacientės būklės pakartotinio įvertinimo, gydymo tęstinumo ir paciento teisių užtikrinimo“.

Gydymo įstaiga skundą paprastai turi išnagrinėti ir raštu atsakyti ne vėliau kaip per 20 darbo dienų. Skundas dėl paciento teisių pažeidimo įstaigai gali būti pateiktas per vienus metus nuo sužinojimo apie pažeidimą, bet ne vėliau kaip per trejus metus nuo pažeidimo dienos. Šie terminai nereiškia, kad dėl šiuo metu blogėjančios būklės reikia laukti formalaus skundo išnagrinėjimo – klinikinio reagavimo turi būti reikalaujama nedelsiant.

Jeigu gydymo įstaigos atsakymas netenkina, skundas nepriimamas arba per nustatytą terminą neišnagrinėjamas, galima kreiptis:

• dėl paslaugų prieinamumo ir kokybės – į Valstybinę akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybą;
• dėl privalomojo sveikatos draudimo ir iš PSDF apmokamų paslaugų – į Valstybinę ligonių kasą;
• dėl bioetikos reikalavimų – į Lietuvos bioetikos komitetą.

Jeigu dėl suteiktų ar nesuteiktų paslaugų pacientės sveikatai būtų padaryta žala, per trejus metus nuo dienos, kai apie ją sužinota arba turėjo būti sužinota, galima kreiptis į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją. Tai yra privaloma ikiteisminė institucija tokio pobūdžio žalos atlyginimo klausimais.

Ką tokiose bylose vertina teismai?

Lietuvos Aukščiausiasis Teismas ne kartą yra išaiškinęs, kad gydytojas negarantuoja konkretaus gydymo rezultato. Net ir tinkamai gydant sunkią ligą paciento būklė gali blogėti. Tačiau vertinama, ar gydymo procesas buvo organizuotas profesionaliai: ar imtasi visų konkrečioje situacijoje galimų ir reikalingų priemonių, ar veikta maksimaliai atidžiai, rūpestingai, atsargiai ir kvalifikuotai. Šis standartas suformuluotas, be kita ko, LAT civilinėse bylose Nr. 3K-3-59/2011 ir Nr. 3K-3-53-378/2018.

Tai reiškia, kad ginčo atveju būtų vertinama ne vien tai, ar pacientė pasveiko. Būtų tiriama, ar buvo išklausyta ir įvertinta svarbi anamnezė, ar laiku atlikti būtini tyrimai, ar tinkamai reaguota į blogėjančią būklę, ar pagrįstai paskirti arba nutraukti vaistai, ar užtikrintas gydymo tęstinumas ir ar medicinos dokumentai atspindi tikrąją situaciją.

Kartu teismai pabrėžia, kad gydytojų veiksmų tinkamumas reikalauja specialių medicinos žinių. Todėl vien artimojo įspūdžio, kad gydymas buvo netinkamas, paprastai nepakanka. Reikšmingi medicinos dokumentai, specialistų paaiškinimai, ekspertizės išvados ir objektyvūs tyrimų duomenys.

Pagal nuo 2020 metų taikomą paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo modelį nebūtina įrodyti konkretaus gydytojo kaltės. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas civilinėje byloje Nr. e3K-3-24-421/2023 išaiškino, kad turi būti nustatyta paciento sveikatai padaryta žala, jos neišvengiamumas arba išvengiamumas ir priežastinis ryšys su suteiktomis sveikatos priežiūros paslaugomis. Tačiau tai nėra automatinis žalos atlyginimas vien todėl, kad gydymo rezultatas buvo blogas.

Kur teisinė riba?

Prašymas artimajam išeiti iš apžiūros kabineto savaime nebūtinai yra neteisėtas.

Tačiau gydymo įstaiga negali prisidengti vidaus tvarka tam, kad būtų ignoruojama gyvybiškai reikšminga informacija apie pacientę, kuri pati negali jos pateikti.

Konfidencialumas saugo pacientą, bet negali būti mechaniškai naudojamas atsisakant suteikti būtiną informaciją teisę ją gauti turinčiam artimajam.

Pirminė diagnozė gali būti tikslinama, tačiau netikslūs ar nepagrįsti e. sveikatos įrašai turi būti paaiškinti ir ištaisyti.

Gydymas gali būti keičiamas dėl medicininių priežasčių, tačiau būtino vaisto nesuteikimas vien todėl, kad savaitgalį nedirba konkretus darbuotojas ar ligoninės vaistinė, negali likti be aiškaus klinikinio sprendimo ir saugios alternatyvos.

Paciento teisės nėra vien dokumentai, kuriuos prisimename išrašius pacientą iš ligoninės. Jos turi veikti realiu laiku – prie paciento lovos, kai jis pats jau nebegali aiškiai pasakyti, ko jam reikia.

Teisinis pagrindas: Lietuvos Respublikos Konstitucijos 53 straipsnis, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3, 5, 7, 8, 23 ir 24 straipsniai, sveikatos apsaugos ministro 2002 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. 112 patvirtintos taisyklės bei nurodyta Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktika. Vertinimas parengtas pagal 2026 m. rugpjūčio 3 d. galiojantį teisinį reguliavimą.