Policistinių kiaušidžių sindromas: diagnostika ir gydymas(7)

Vos prieš kelias savaites teko kalbėtis su išsigandusia aštuoniolikmete, kuri buvo įsitikinusi, jog negalės pastoti, kai vizito pas gydytoją metu atlikus ultragarsinį tyrimą jai buvo nustatytos policistinės  kiaušidės. Nors jokių ciklo sutrikimų nebuvo, juolab apie planavimą pastoti nebuvo ir kalbos, mergina jau diagnozavo sau ligą.

Kad būtų kuo mažiau išsigandusių pacienčių, norisi dar kartą  priminti apie dažniausiai pasitaikančią moterų endokrinopatiją - policistinių kiaušidžių sindromą (PKS), kuriam būdingi anovuliaciniai  ar oligoovuliaciniai ciklai, nevaisingumas,  plaukuotumas, tam tikri lytinių hormonų pokyčiai, tam tikras ultragarsinis policistinių kiaušidžių vaizdas.

Policistiniai kiaušidžių pokyčiai randami apie 75  proc. moterų, turinčių ovuliacijos sutrikimų. Jie taip pat pasitaiko 13-25 proc. sveikų vaisingų moterų, neturinčių jokių ovuliacijos sutrikimų, taip pat net 14 proc. moterų, vartojančių hormoninius kontraceptikus. Todėl manoma, jog ultragarsinio kiaušidžių tyrimo metu rasti policistiniai kiaušidžių pokyčiai be kitų ovuliacijos sutrikimą patvirtinančių tyrimų neturi klinikinės reikšmės.

Diagnostikos kriterijai

Grupė mokslininkų, nagrinėjančių šią problemą, 2003 metais Roterdame paskelbė bendro sutarimo policistinių kiaušidžių sindromo (PKS) diagnostikos ir gydymo metodikas, kuriomis vadovaujasi medikai visame pasaulyje. PKS diagnostikos kriterijai (turi būti bent du) yra šie:

-  oligoovuliacija ar anovuliacija - būklė, kai ovuliacija vyksta retai arba nevyksta: kiaušidėse folikulai auga, didėja, bręsta, tačiau pagrindinis, dominuojantis folikulas nesusidaro, mėnesinių ciklo viduryje neplyšta, ovuliacija neįvyksta ir folikulo vietoje nesusidaro geltonkūnis. Ši patologinė būklė atsiranda sutrikus lytinių hormonų pusiausvyrai moters organizme; vėliau pati anovuliacija savo ruožtu dar labiau sutrikdo hormonų balansą. Sutrikus hormonų gamybai kiaušidėse, mažėja moteriškų lytinių hormonų – estrogenų ir daugėja vyriškų lytinių hormonų – androgenų, todėl sutrinka mėnesinių ciklas ir ovuliacija, atsiranda vyriško tipo plaukuotumas. Kadangi sumažėja estrogenų kiekis organizme, posmegeninėje liaukoje išsiskiria daug folikulus stimuliuojančio hormono (FSH), skatinančio kiaušidėse augti folikulus ir gaminti estrogenus. Ovuliacijai neįvykus, kiaušidėse nesusidaro geltonkūnis, gaminantis progesteroną, todėl labai sumažėja progesterono kiekis organizme, o posmegeninėje liaukoje išsiskiria daug liuteinizuojančio hormono (LH), raginančio kiaušides gaminti progesteroną. Taigi visiškai sutrinka normalūs cikliniai-grįžtamieji ryšiai tarp hormonus išskiriančių organų.  Tokiais atvejais mėnesinių ciklas gali būti nereguliarus – ilgesnis nei 36 ar trumpesnis kaip 22 dienos.

-    hiperandrogenizmas - vyriškų lytinių hormonų pertekliaus požymis. Jam būdingas padidėjęs kūno plaukuotumas, odos spuoguotumas, padidėjusi testosterono koncentracija kraujuje.

- policistiniai kiaušidžių pokyčiai - vaizdas, kuomet padidėjusioje kiaušidėje ultragarsinio tyrimo metu nustatoma daugiau nei dvylika mažų, nesubrendusių 2-9 mm folikulų. Pakanka vienos šiuos reikalavimus atitinkančios kiaušidės.

Taip pat 50 proc. PKS ligonių nustatomas padidėjęs audinių atsparumas insulinui, dažnai būdingas antsvoris ir nutukimas, liuteinizuojančio  hormono koncentracijos padidėjimas ir sutrikęs LH/FSH santykis.

PKS gali prasidėti kartu su mergaičių lytiniu brendimu. Tuo metu būna oligoovuliaciniai  ar anovuliaciniai ciklai. PKS diagnozuojamas, kai po pirmųjų mėnesinių praėję ne mažiau kaip dveji metai, merginoms  būdingas ankstyvas lytinių plaukų augimas, echoskopiškai  matomos policystinės kiaušidės. Tokioms mergaitėms, ypač  jei jos yra nutukusios, yra gana didelė cukrinio diabeto susirgimo rizika. Todėl atsiradus kontracepcijos poreikiui labai tinka mažų dozių hormoninės kontraceptinės  tabletės.

Moterims užsitęsusi  anovuliacija gali sukelti sunkių sveikatos sutrikimų:

- nevaisingumą ir padidėjusią kiaušidžių hyperstimuliacijos riziką, skatinant ovuliaciją;

- mėnesinių ciklo sutrikimus, kurie pasireiškia disfunkciniais kraujavimais, net mėnesinių išnykimu;

-  padidėjusį kūno plaukuotumą, riebią veido odą ir spuogus;

- padidėjusią riziką sirgti gimdos gleivinės, krūties piktybinėmis ligomis;

- padidėjusią aukšto kraujospūdžio, kai kurių širdies ir kraujagyslių ligų riziką;

- antro tipo cukrinio diabeto išsivystymo riziką.

Gydymas

Gydymo taktika priklauso nuo to, ar moteris gyvena lytinį gyvenimą, ar ne, bei nuo jos noro ar nenoro pastoti. Moterims, negyvenančioms lytinio gyvenimo, skiriama pakaitinė geltonkūnio terapija hormonais gestagenais. Gydymas ilgalaikis, trunka daugelį mėnesių. Toks gydymas atkuria normalų estrogenų bei progesterono kaitos cikliškumą, todėl mėnesinės vėl tampa reguliarios, nebesikartoja disfunkcinis kraujavimas, sumažėja gimdos gleivinės išvešėjimo ir vėžio rizika.

Moterys, gyvenančios lytinį gyvenimą, nenorinčios pastoti, sergančios lėtiniu anovuliacijos sindromu ir nesigydančios vaistais, nėra apsaugotos nuo nepageidaujamo nėštumo, nes retkarčiais įvyksta atsitiktinės ovuliacijos ir galimas pastojimas. Tokioms  moterims gydyti geriausiai tinka trečios kartos monofaziniai konjuguoti geriamieji kontraceptikai. Jie taip pat stabdo vyriško plaukuotumo progresavimą.

Moterims, gyvenančioms lytinį gyvenimą ir norinčioms pastoti, reikalinga stimuliuoti ovuliaciją, tačiau gydymo taktika kiekvienu atveju individuali, priklauso nuo pacientės svorio, hormonų koncentracijos kraujuje ir kitų faktorių.

Lieknoms moterims, kurioms liuteinizuojančio hormono koncentracija tik nežymiai viršija folikulus stimuliuojančio hormono koncentraciją, ovuliacijai stimuliuoti skiriami antiestrogenai – klomidai. Jeigu liuteinizuojančio hormono koncentracija ciklo pradžioje (3-5 ciklo dieną) yra daug didesnė už folikulus stimuliuojančio hormono koncentraciją, ovuliacija skatinama folikulus stimuliuojančiais hormonais, vertinant galimą hiperstimuliacijos grėsmę.

Nutukusioms moterims  rekomenduojama atsikratyti antsvorio (taip sumažinamas estrogenų gamybos šaltinis organizme). Šioms moterims rekomenduojama mažai kalorijų turinti dieta bei fiziniai pratimai. Kai kūno svoris pasiekia normalų, galima tikėtis hiperinsulinemijos susireguliavimo, ovuliacijos medikamentinio atkūrimo  bei pastojimo. Tuomet skiriama ovuliacijos stimuliacija klomidais.

Nutukusioms moterims geriami antidiabetiniai vaistai (metforminas) mažina hiperinsulinemiją, laisvo testosterono koncentraciją bei kitų ovuliaciją stimuliuojančių vaistų efektyvumą.

Operacinis gydymas rekomenduojamas tik tada, kai medikamentai neduoda reikiamo efekto, dažniausiai, kai moteris kreipiasi dėl nevaisingumo. Atliekant laparoskopiją kiaušidės subadomos 4-7 vietose tam, kad  sumažėtų androgenų bei kitų biologiškai aktyvių medžiagų gamyba, kartu siekiant kaip įmanoma mažiau traumuoti kiaušidės paviršių, kad nesusidarytų pooperacinės sąaugos. Po operacijos maždaug pusei ligonių mėnesinių ciklas tampa normalus, 60-70 proc. jų pastoja. Geriausi rezultatai būna per pirmuosius  metus po operacijos. Padidėjęs plaukuotumas dažniausiai išlieka; jis likviduojamas kosmetinėmis procedūromis.

Taigi, PKS ilgalaikis  hormoninis gydymas paprastai būna veiksmingas, tačiau reikalauja daug laiko ir kantrybės tiek iš paciento, tiek ir iš gydytojo.