Medikai jaučiasi ligonių kasų įkaitais: iš savo kišenės turi susimokėti už absurdiškas situacijas

Medikai skundžiasi, kad neseniai teritorinės ligonių kasos (TLK), kaip jie tvirtina, krėtė ambulatorijas ir skyrė baudas už netinkamą kai kurių vaistų skyrimą. Esą didžioji dalis šių baudų bus išieškota iš šeimos gydytojų. Vis dėlto Valstybinės ligonių kasos specialistai ragina nepainioti sąvokų – mat vadinamosios baudos yra patikrinimų metu konstatuojama žala Privalomajam sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžetui.

Reklama

„Neseniai TLK sakalai krėtė Lietuvos ambulatorija dėl „Lorafenų“, „Xanaxų“ ir diabetui skirtų vaistų išrašymo. Vėl paskirtos baudos, kurias didžioji dalis poliklinikų direktorių sieks išieškoti iš šeimos gydytojų. Baudos 60, 120, 300 Eur, bet yra ir 900 ir t.t. Sieks išieškoti baudas iš gydytojų ir tie direktoriai, kurie nuo liepos 1 d. nepakėlė medikams algų, sieks išieškot iš savo gydytojų, nors didžiąją dalį tų baudų galėtų užginčyti, apsaugodami savo gydytojus nuo bereikalingo streso, bemiegių naktų. Įdomu būtų, ar atsirastų poreikis dėl pilietinio protesto nemokėti baudų ir pasinaudojus medikų aąjūdžiu surinkti duomenis iš visų nuskriaustų gydytojų ir gal net paduoti TLK į teismą?“, – tokios mintys buvo išdėstytos socialiniame tinkle.

VLMEDICINA.LT gavo dokumentus, kuriuose matyti, kokioms gydymo įstaigoms buvo skirtos baudos, kaip formuluojami TLK patikrų tikslai ir už ką skiriamos baudos. Šios įstaigos nepanoro būti viešinamos. Vis dėlto iš turimų dokumentų matyti, kad baudos, kitaip tariant žala PSDF biudžetui, iš tiesų prasideda nedidelėmis – dešimtinėmis – eurų kupiūromis, o baigiasi beveik 900 eurų. Šios baudos skiriamos už tai, kad gydytojai pacientams skyrė kompensuojamus vaistus, pažeisdami patvirtintas cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo šiais kompensuojamais vaistais tvarkos aprašo nuostatas. Taip pat nebūta nė vieno atvejo, kai esą neteisėtai buvo suteiktos ir pateiktos apmokėti 6-12 mėn. vaikų priežiūros gydytojo vizito paslaugos arba neteisėtai buvo suteiktos ir pateiktos apmokėti moksleivių paruošimo mokyklai paslaugos ir pan.

Lietuvos sveikatos priežiūros sistemos darbuotojų peticijoje prašoma nedelsiant sustabdyti reguliariai vykdomą SODROS ir Valstybinės ligonių kasos prie SAM padalinių, t.y. teritorinių ligonių kasų bet kokių finansinių sankcijų ar išieškojimų taikymą visoms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms ar jų darbuotojams už netyčines administracines sveikatos paslaugų teikimo klaidas, jeigu teikiant šias paslaugas pacientams nebuvo padaryta žala jų sveikatai ar gyvybei.

Dažniausiai išskaičiuojama iš mediko atlyginimo

Viena iš medikų sąjūdžio aktyvisčių, Klaipėdos uždarosios akcinės bendrovės „Mano šeimos gydytojas“ direktorė, šeimos gydytoja Rūta Radzevičienė-Jurgutė aiškina, kad ligonių kasos tikrina išrašomus kompensuojamus vaistus, jeigu jų skyrimas neatitinka teisės aktais nustatytų reikalavimų, surašomos baudos už išrašytus medikamentus, kurios dažniausiai išskaičiuojamos iš gydytojo atlyginimo.

„Gydytojas, išrašydamas kompensuojamus vaistus, turi įvertinti, ar buvo gydytojo konsultanto įrašas tų vaistų paskyrimui, ar pasikeitė paciento kūno svoris juos vartojant, kaip kito kraujo rodikliai ir pan. Jei bent vienas iš šių kriterijų nebuvo įvertintas, atsirado prielaidos skirti baudą, vertinamą kaip žalą PSDF biudžetui“, – situaciją komentavo R.Radzevičienė-Jurgutė. Be to, tokie patikrinimai esą vykdomi praėjus 2-3 metams po vaistų išrašymo.

Tampa atpirkimo ožiais

Anot specialistės, taip pat baudžiama už tai, kad vaistai buvo išrašyti, kai pacientas buvo gydomas stacionare, o tai dažna situacija, nes pacientui reikia sauskelnių ar, pavyzdžiui, insulino, kuriuos naudoja nuolatos, stacionaro gydytojai prašo atsinešti savo, nes ligoninė neturi, tada šeimos gydytojas, esą pagailėjęs paciento, išrašo vaistus, artimiesiems prašant, ir vėliau susimoka baudas, nors vaistus ar priemones turėtų išrašyti stacionare.

„Kita dažna išieškojimų grupė yra suteiktos paslaugos, už kurias nustatyti įkainiai, pavyzdžiui, vaikų iki vienerių metų gydytojo ir slaugytojo konsultacijos, vaikų, lankančių ikimokyklines įstaigas ir mokyklas sveikatos patikrinimai“, – teigė R.Radzevičienė-Jurgutė.

Taigi, jei Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymais nustatyta, kad vaiką, kol jam sukaks vieneri, gydytojas turi apžiūrėti du kartus, tai, anot jos, turi negali būti atlikta nė viena diena vėliau, t. y., jei kūdikis atvyko, būdamas vienerių metų ir vienos dienos amžiaus, kodo rašyti nebegalima, nes ligonių kasos tuos pinigus išskaičiuos.

„Jeigu kūdikis tuo metu sirgo ar tiesiog buvo netinkamas laikas atvykti, kategoriškai laikomasi dienos į dieną taisyklės. Tas pats galioja, pavyzdžiui, tikrinant kūdikius iki vienerių metų. Jei sukako vieneri metai ir viena diena, patikros kodo, kad apžiūrėjome vienerių metų kūdikį, kai jam faktiškai buvo suėję vieneri metai ir viena diena, įvesti nebegalime, nes tai bus traktuojama kaip žala PSDF ir išskaičiuos iš įstaigos, o ji – iš gydytojo“, – aiškino R.Radzevičienė-Jurgutė. Tas smulkmeniškas knibinėjimas, anot jos, iš esmės nekeičia atliktos paslaugos esmės, bet sudaro prielaidas baudoms skirti ir didinti įtampą medikams.

„Išskaičiuojamos baudos už paslaugas, kurias atliekame naujai prirašytiems pacientams, nes ne iškart gauname jų ambulatorines korteles iš ankstesnės įstaigos, o vaikui, pavyzdžiui, reikia pažymos į mokyklą, mes jį ištiriame, surašome pažymą, įvedame paslaugos kodą, o tada sužinome, kad vaikas buvo patikrintas kitoje įstaigoje. Tų duomenų mes nematoma, o baudas tenka mokėti“, – komentavo absurdišką situacija medikė.

Fiksuoja atvejus, kai be pagrindo išduoti nedarbingumo pažymėjimai

Susisiekus su „Sodra“, jos komunikacijos atstovas Saulius Jarmalis teigė, kad tai, kaip paslaugas teikia medikai, vertina Valstybinė ligonių kasa. „Sodra“ ir jos teritoriniai skyriai jokių baudų ar finansinių sankcijų asmens sveikatos priežiūros įstaigoms netaiko.

„Sodra“ rūpinasi, kad ligas galimai imituojantys gyventojai nepagrįstai negautų ligos išmokos, todėl kartu su medikais vertina sergančiųjų sveikatos būklę ir jų elgesį, stengiantis pasveikti. Jeigu paaiškėja, kad dėl gyventojo ar įstaigos kaltės išmoka buvo išmokėta nepagrįstai, žala turi būti atlyginta įstatymų nustatyta tvarka“, – aiškino S.Jarmalis.

Anot jo, pavyzdžiui, tais atvejais, kai nustatoma, kad nedarbingumo pažymėjimai buvo išduoti be pagrindo ar neteisėtai, ligos išmokos išieškomos iš šiuos nedarbingumo pažymėjimus išdavusių asmens sveikatos priežiūros įstaigų. Per 2016-uosius iš asmens sveikatos priežiūros įstaigų dėl įvairių pažeidimų išduodant bei tęsiant nedarbingumo pažymėjimus į „Sodros“ biudžetą buvo susigrąžinta beveik 7 tūkst. eurų nepagrįstai išmokėtų ligos išmokų.

Tikrina kasmet

Valstybinės ligonių kasos Paslaugų ekspertizės ir kontrolės skyriaus vedėjo pavaduotojos Vaidos Momkuvienės teigimu, ligonių kasos atsako už tai, kad PSDF biudžeto lėšos, kuriomis sumokama gydymo įstaigoms už suteiktas paslaugas, vaistinėms – už išduotus kompensuojamuosius vaistus, kitiems ūkio subjektams – už įvairias priemones (ortopedijos priemones, klausos aparatus ir pan.), būtų panaudotos teisėtai, skaidriai ir efektyviai. O tai reiškia, kad ligonių kasoms yra suteikta teisė patikrinti, ar sutarčių partneriai laikosi sutartinių įsipareigojimų.

„Tokius tikrinimus kasmet atlieka ligonių kasų darbuotojai. Jie ne tik vyksta į konkrečias įstaigas, bet ir atlieka ligonių kasoms pateikiamų informacinėje sistemoje „Sveidra“ duomenų stebėseną. Duomenis į minėtą sistemą pateikia įstaigos ir įmonės, kurių pacientams teikiamos paslaugos yra apmokamos PSDF lėšomis, tad jei pasitaiko netikslumų ar klaidų, einamaisiais metais jos gali koreguoti duomenis“, – aiškino V.Momkuvienė.

Kontroliuoti teritorinių ligonių kasų (TLK) ekspertai vyksta pagal iš anksto patvirtinus planus arba neplanine tvarka, kai gaunama informacija, kad galėjo būti padaryta žala PSDF arba pažeisti teisės aktų reikalavimai. Taip pat patikrinimas gali būti atliekamas, gavus kompetentingos institucijos prašymą ar pavedimą.

Tikslas – ne bausti

„Vis dėlto ligonių kasų ekspertų darbo prioritetas – ne bausti, o konsultuoti, kad gerėtų įstaigų bei įmonių, sudariusių sutartis su TLK, darbo kokybė. Tai laikoma prioritetu. Jau įprastu tapo metodinės pagalbos teikimas ir rekomendacijos, kai ligonių kasų ekspertai gydymo įstaigų ir vaistinių vadovams, gydytojams ir atsakingiems specialistams aiškina teisės aktų reikalavimus. Konsultuojama telefonu, raštu, el. paštu, skelbiami pranešimai TLK interneto svetainėse, vyksta pristatymai įvairiuose renginiuose“, – teigė V.Momkuvienė. Anot jos, tai prevencinės priemonės, padedančios mažinti netinkamą PSDF biudžeto lėšos panaudojamą, užtikrinančios sėkmingą ekspertų bei tikrinamųjų dialogą.

Vien pernai TLK specialistai iš viso suteikė 188 699 konsultacijas įstaigoms bei įmonėms, aiškindami teisės aktų nuostatas, reglamentuojančias asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo, jų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis tvarką, kompensuojamųjų vaistų išrašymo, išdavimo ir jų įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarką, konsultavo stacionarinių ir dienos chirurgijos paslaugų kodavimo bei medicinos apskaitos dokumentų formų pildymo ir kitais klausimais, taikė 5724 metodinės pagalbos įstaigoms priemones (konsultavo įstaigas seminaruose, skelbė informacinius pranešimus interneto svetainėse ir kt.).

Vis dėlto, pasak specialistės, kontrolės procedūros yra būtinos. Jos esą leidžia daugiau dėmesio skirti rizikingiausioms sritims, identifikuoti problemines sritis ir jas spręsti bei užtikrinti tinkamą bei teisėtą PSDF biudžeto lėšų panaudojimą.

Ragina nepainioti sąvokų

Pastaruoju metu viešojoje erdvėje, pasak V.Momkuvienės, įvairiuose medikų komentaruose akivaizdžiai painiojama „baudos“ sąvoka su patikrinimų metu konstatuojama žala PSDF biudžetui: „TLK kontrolės procedūrų metu nustatoma žala PSDF biudžetui – tai yra PSDF biudžeto išlaidos, susidariusios dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įmonių bei įstaigų, sudariusių sutartis su VLK ar TLK, padarytų teisės aktų pažeidimų ar kitų pažeidimų, dėl kurių pasikeičia iš PSDF biudžeto mokama kompensuojamoji suma už suteiktas paslaugas, skirtus, išrašytus ir išduotus (parduotus) vaistus ir medicinos pagalbos priemones bei pagamintas ir (ar) pritaikytas ortopedijos technines priemones“.

V.Momkuvienė paaiškino ir socialiniuose tinkluose nuskambėjusį atvejį-patikrinimą – esą tai greičiausiai buvo kompensuojamųjų vaistų išrašymo ir išdavimo patikrinimas: „Žala PSDF biudžetui tikrinant kompensuojamųjų vaistų išrašymą bei išdavimą dažniausia yra nustatoma šiais atvejais:

- nepagrįstai išrašomi kompensuojamieji vaistai, nesilaikant sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtinto Ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašo, ligų diagnostikos ir gydymo metodikų rekomendacijų dėl vaistų skyrimo;

- vaistai išrašomi ir (ar) išduodami neapdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu asmenims;

- įstaiga nepateikia dokumentų, patvirtinančių sveikatos priežiūros paslaugos suteikimą ar vaisto skyrimą, vaistinė – vaistų išdavimą;

- įstaiga dokumentuose nurodo sveikatos priežiūros paslaugas, kurios nebuvo suteiktos ar vaistinė nepateikia dokumentų, patvirtinančių vaistų išdavimą;

- sveikatos priežiūros specialistas skiria ir išrašo vaistus nesilaikydamas jų skyrimo ir įsigijimo išlaidų kompensavimą reglamentuojančių teisės aktų ar nesivadovaudamas Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos ar Europos Komisijos oficialiai skelbiama informaciją apie vaistą ir kt.“

Bendras 2016 m. nustatytos žalos PSDF biudžetui dydis viršijo 686 651 eurą ir buvo 29 proc. mažesnis nei žalos PSDF biudžetui dydis, nustatytas 2015 metais. 2016 m. didžiausia žala PSDF biudžetui buvo nustatyta patikrinus kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių skyrimo ir išrašymo pagrįstumą (TLK nustatyta žala viršijo 258,7 tūkst. Eur), suteiktų stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktį nustatytiems reikalavimams bei jų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis pagrįstumą (TLK nustatyta žala siekė 249 tūkst. Eur), specializuotų ambulatorinių paslaugų atitiktį nustatytiems reikalavimams ir jų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis pagrįstumą (TLK nustatyta žala viršijo 57 tūkst. Eur).

Baudos įstaigoms taikomos tik kraštutiniu atveju. „Pavyzdžiui, iš visų 1042 pernai TLK atliktų kontrolės procedūrų tik 31 atveju buvo taikytos baudos. Nustatyto dydžio baudą gydymo įstaigos dažniausiai turėjo mokėti, jei iš paciento, kuriam turėjo būti teikiamos nemokamos paslaugos, buvo paimtas mokestis“, – tvirtino V.Momkuvienė.

Keičiasi baudų taikymo tvarka

Nuo lapkričio 14 dienos keičiasi TLK ir gydymo įstaigų sutarčių nuostatos dėl baudų taikymo. Nuo šiol pasirašydamos sutartis šalys turės susitarti dėl netesybų taikymo tam tikrais sutartyse numatytais atvejais.

Pagal naują tvarką, prieš pasirašydamos ateinančių metų sutartis, TLK ir gydymo įstaigos turės susitarti dėl netesybų taikymo, jei nevykdomi ar netinkamai vykdomi sutartiniai įsipareigojimai, ir tai įtvirtinti sutartyse. Šiuo metu galiojančios sutartys koreguojamos nebus ir baudos gydymo įstaigoms taip pat nebus taikomos.

Toks sprendimas buvo priimtas įgyvendinant šių metų spalį Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo priimtą sprendimą dėl anksčiau gydymo įstaigoms taikytų baudų.