Vakcinos kelias: nuo Edvardo Dženerio iki šiandienos
Imunoprofilaktika yra viena labiausiai pažengusių šiuolaikinės medicinos sričių, užkertanti kelią gyvybei pavojingoms infekcijoms ir jų komplikacijoms. Vakcinacijų dėka pasaulyje visiškai likviduoti raupai, stebimi tik pavieniai poliomielito atvejai, vykdant kūdikių ir vaikų imunizaciją pagal privalomųjų skiepų kalendorių, tokios ligos kaip tymai, raudonukė, kokliušas, difterija, kiaulytė, tapo labai retos. Šiuo metu vakcinos suteikia galimybę kontroliuoti 28 ligas, pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenis, vakcinos kasmet išsaugo mažiausiai 2 milijonus gyvybių.
Istorija
1796 m. anglų gydytojas Edvardas Dženeris pradėjo perversmą medicinoje. Jo pastebėjimas, kad persirgus lengvesnės formos karvių raupais, nesusergama gyvybei pavojinga žmonių raupų forma, pastūmėjo link eksperimento: iš karvių raupais sergančio žmogaus paėmus šiek tiek pūlių, jie buvo įskiepyti sveikam aštuonerių metų berniukui Džeimsui Fipsui. Po 6 savaičių vaikui buvo atlikta tokia pati procedūra naudojant žmonių raupais sergančiojo pūlius. Berniukas nesusirgo! Prasidėjo nauja medicinos era – užkrečiamosios ligos, kurios nuo žmonijos pradžios kėlė mirtiną pavojų, pagaliau tapo sutramdomos. Viena pavojingiausių infekcinių ligų – raupai – šiandien išnaikinta visame pasaulyje, paskutinis atvejis buvo užregistruotas 1977 m. Somalyje. 1885 m. Luji Pasteras sukūrė vakciną nuo pasiutligės. XX amžiuje pradėta skiepyti nuo difterijos, kiaulytės, raudonukės, užkirstas kelias poliomielito virusui. Per kiek daugiau nei 300 metų mokslininkai sukūrė vakcinas prieš daugelį žmogui pavojingų sukėlėjų.
Vakcinų kūrimas ir jų veikimas
Nuo 1796 metų, kai E. Dženeris pirmą kartą paskiepijo žmogų nuo raupų, tam panaudojęs karvių raupų virusą (lot. vaccinum – karvių), preparatai naudojami dirbtinio imuniteto sukūrimui vadinami vakcinomis.
Skiriamos kelios vakcinų rūšys, jos gali būti nekombinuotos, kai į sudėtį įeina tik vienas aktyvus komponentas, ir kombinuotos, kai sudėtyje yra vakcinos prieš kelis sukėlėjus. Gyvosios atenuotosios vakcinos, gaunamos iš dirbtinėmis sąlygomis kultivuojamų mikroorganizmų padermių, genotipiškai praradusių savo virulentiškumą. Šio skiepų tipo pranašumai yra tie, kad susidaro patvarus ir ilgalaikis imunitetas, nes į organizmą patekę mikroorganizmai sukelia simptomais nepasireiškiančią infekciją, kuri imituoja natūralų užsikrėtimą. Negyvosios vakcinos yra gaminamos iš chemikalais, karščiu ar kitais būdais inaktyvintų mikroorganizmų, kurių paviršiniai antigenai išlieka nepakitę, tačiau jų dauginimasis sustabdomas. Šio tipo vakcinos dažniausiai įskiepijamos per kelis kartus, siekiant užtikrinti pakankamą poveikį imuninei sistemai. Komponentinės vakcinos gaminamos panaudojant tam tikrus mikroorganizmų toksinus, kurie nukenksminami formalinu ir žmogui tampa nepavojingi. Naudojant tokio tipo vakciną, toksoidas skatina antikūnų gamybą prieš to patogeno produkuojamą toksiną, tačiau nuo paties mikroorganizmo invazijos neapsaugo. Šiuolaikinės genų inžinerijos metodai leidžia vakcininius antigenus gaminti kituose mikroorganizmuose: tam tikros patogeno nukleorūgštys yra įterpiamos į kito mikroorganizmo genomą. Vienintelis tokios vakcinos pavyzdys yra rekombinantinė vakcina nuo hepatito B. Šios klasės vakcinos pasižymi išskirtiniu veiksmingumu ir saugumu.
Į vakcinos sudėtį įeina ne tik imunizuojantys vakcinos komponentai, tačiau ir skiedžiamosios medžiagos, konservantai, antibiotikai, adjuvantai. Kaip tirpiklis dažniausiai naudojamas sterilus vanduo arba fiziologinis skystis. Į skiepo sudėtį gali būti pridėta tam tikrų medžiagų, kurios buvo naudojamos gaminant vakciną, pavyzdžiui, vištų kiaušinio antigenų. Vakcinos stabilumas užtikrinamas naudojant tokias chemines medžiagas kaip želatina, kuri apsaugo sudėtines medžiagas nuo šilumos poveikio, formaldehidas, neleidžiantis vakcinoje daugintis patogenams. Timerosalis, į kurio cheminę sudėtį įeina gyvsidabris, pastaruoju metu vakcinų gaminime nenaudojamas dėl galimo toksinio poveikio. Į vakcinas pridedama bakterijų augimą stabdančių antibiotikų, kurie gali būti alerginių reakcijų priežastimi, jei vakcinuotas žmogus yra jautrus tai medžiagai. Kaip adjuvantai, kurių funkcija yra sustiprinti paskiepyto asmens imuninę reakciją į vakcinos antigenus, dažniausiai yra naudojamos aliuminio druskos. Vartojant adjuvantines vakcinas, stebimos dažnesnės vietinės reakcijos ir jos turi galimą ryšį su vakcinuojamojo atopinėmis ligomis, neadjuvantinėms vakcinoms būdingesnės sisteminės reakcijos, dažniausiai – karščiavimas.
Vakcinomis kontroliuojamų ligų epidemiologija
Infekcinės ligos plinta įvairiais būdais: oro lašeliniu, fekaliniu – oraliniu, parenteriniu, transplacentiniu, transmisiniu. Žmogaus imlumas infekcijoms priklauso nuo jo imuniteto būklės: didesnę riziką užsikrėsti turi kūdikiai ir maži vaikai, kadangi jų imunitetas dar nesusiformavęs, vyresnio amžiaus asmenys bei žmonės, sergantys lėtinėmis ligomis, esant imunosupresinėms būklėms (ŽIV, autoimuninės ligos, vėžiniai susirgimai, po transplantacijų, steroidinių hormonų vartojimas).
Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, per pirmąjį 2012 m. pusmetį Lietuvoje registruoti 82 kokliušo atvejai. Šiais metais sirgusių pacientų amžiaus vidurkis – 10 m., vyriausias susirgęs pacientas buvo 57 m. amžiaus. Užregistruotas 1 nevakcinuoto kūdikio mirties atvejis. Spėjama, kad suaugusiųjų sergamumas kokliušu yra didesnis nei registruojama, kadangi simptomai dažnai priskiriami kitoms ligoms, be to, įprasta manyti, kad kokliušu serga tik vaikai. Nediagnozuojant infekcijos suaugusiems, atsiranda didelė rizika užkrėsti nevakcinuotus kūdikius ir mažus vaikus.
Rusijoje šių metų sausio – balandžio mėnesiais registruoti 1700 tymų atvejų – 22,4 karto daugiau nei per tą patį laikotarpį 2011 m. 83% sergančiųjų nuo tymų skiepyti nebuvo. Lietuvoje šiais metais registruoti du tymų atvejai – nesiskiepijusios motina su dukra užsikrėtė viešėdamos Rusijoje.
Tuberkuliozė (TBC) vis dar išlieka opia Lietuvos problema, tačiau lyginant su pirmuoju nepriklausomybės dešimtmečiu, stebima neigiama sergamumo dinamika (2 pav.). Nuo TBC kūdikiai skiepijami BCG vakcina 2-3 gyvenimo parą. Ši vakcina visiško imuniteto neužtikrina ir neapsaugo nuo užsikrėtimo TBC mikobakterijomis, tačiau vakcinuoti asmenys, jei ir suserga, jiems pasireiškia lengvesnė infekcijos forma. TBC plitimui stabdyti labai svarbi nespecifinė profilaktika: vaikų sveikatos stiprinimas, socialinių ir materialinių sąlygų gerinimas, dezinfekcija, ligonių, sergančių atviromis
tuberkuliozės formomis, izoliacija.
Lietuva laisvu nuo poliomielito regionu paskelbta 2002 m. birželio mėnesį, o susirgimų šia infekcija nepasireiškė jau nuo 1972 m. Europoje paskutinis atvejis užregistruotas 2001 m. Bulgarijoje, įvežus virusą iš Indijos. Vakcinacija yra būtina dėl įvežtinių atvejų pavojaus: 2010 m. 460 poliomielito atvejų buvo užregistruota Tadžikijoje, PSO duomenimis, 2012 m. iki birželio 18 dienos pasaulyje buvo užregistruoti 73 poliomielito atvejai, kurių dauguma pasireiškė Kinijoje. Visi minėti protrūkiai buvo įvežtiniai atvejai iš Pakistano.
Erkinio encefalito paplitimas yra didžiausias Baltijos šalyse, Slovėnijoje, Rusijoje. 2012 m. sausio – liepos mėnesiais Lietuvoje užregistruoti 202 erkinio encefalito atvejai – 89 atvejais daugiau nei pernai. Ši virusinė infekcija pavojinga tuo, kad nėra efektyvaus medikamentinio gydymo ir vienintelis apsaugos būdas yra laiku atlikta imunoprofilaktika.
Dažniausiai pasireiškianti skiepais kontroliuojama infekcija yra Varicella zooster sukeliami vėjaraupiai. Persirgus ankstyvoje vaikystėje, liga dažniausiai praeina be ūmių padarinių, tačiau užsikrėtus vyresniame amžiuje, vėjaraupių eiga dažnai būna komplikuota. Užsikrėtus vėjaraupiais nėštumo metu galimas persileidimas, priešlaikinis gimdymas, vaisiaus apsigimimai.
Lietuvoje pradėta visuotinė kūdikių vakcinacija prieš hepatito B virusą (HBV). Stebima neigiama sergamumo dinamika, reikia tikėtis, kad ateityje sergamumas ir toliau mažės (1 pav.). Epidemiologiniu požiūriu HBV infekcija itin pavojinga dėl asimptominių ir begelčių formų, kai infekuotas asmuo nežino, kad serga ir gali užkrėsti kitus asmenis, esant kontaktui su jo pažeista oda, gleivinėmis, krauju. HBV infekuota nėščioji perduoda virusą vaisiui.
Gripo virusas plinta oro lašeliniu būdu arba užterštomis rankomis palietus akių, nosies, burnos gleivinę. Todėl profilaktikos priemonės neapsiriboja vakcinacija – siekiant apsisaugoti nuo gripo, būtina laikytis higienos normų. Ši infekcija pavojingiausia dėl sukeliamų komplikacijų ir didelio užkrečiamumo, todėl šiuolaikinė gripo epidemiologinės kontrolės strategija yra nukreipta į jos pasekmių sunkumo ir dažnumo mažinimą tarp pagyvenusių ir kitų rizikos grupių žmonių bei jų kontaktinių asmenų.
Rekomendacijos
Pagal 2009 m. kovo 31 dienos Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymą, patvirtinantį Nacionalinę imunoprofilaktikos 2009 – 2013 m. programą, valstybės lėšomis nuo tuberkuliozės, hepatito B, kokliušo, difterijos, stabligės, poliomielito, tymų, epideminio parotito, raudonukės, Haemophilus influenzae B skiepijami naujagimiai, kūdikiai ir vaikai, o visų amžiaus grupių asmenys valstybės apmokamomis vakcinomis imunizuojami nuo pasiutligės, jei buvo nukentėję nuo pasiutusių ar galimai pasiutusių gyvūnų, ir nuo stabligės, jei patyrė traumą.
Rekomenduojama, tačiau neprivaloma, vaikus skiepyti vakcinomis nuo pneumokokinės, rotavirusinės, vėjaraupių, hepatito A, erkinio encefalito, žmogaus papilomaviruso (ŽPV) infekcijų.
Suaugusieji asmenys turėtų būti planiškai skiepijami nuo šių infekcijų: difterija, stabligė, raudonukė, poliomielitas, vėjaraupiai, HBV, hepatitas A, pneumokokinė, meningokokinė, ŽPV infekcijos, gripas, erkinis encefalitas, pasiutligė.
Kombinuota difterijos – stabligės vakcina suaugusieji turėtų būti revakcinuojami kas 10 metų. Asmenys, kurie nebuvo skiepyti vaikystėje, turėtų gauti 3 šios vakcinos dozes.
Tymų – parotito – raudonukės kombinuota vakcina rekomenduojama, jei šiomis ligomis nebuvo persirgta, jei vaikystėje nebuvo atlikta imunoprofilaktika, jei atlikus laboratorinį tyrimą, nenustatoma specifinių antikūnų
prieš šių infekcijų sukėlėjus. Planuojančioms pastoti ir neturinčioms laboratoriškai patvirtinto imuniteto moterims rekomenduojama raudonukės imunoprofilaktika. Po vakcinacijos 3 mėnesius būtina saugotis nėštumo.
Nuo pasiutligės profilaktiškai skiepytis rekomenduojama asmenims, kuriems yra didesnė rizika užsikrėsti: veterinarijos gydytojams, dirbantiems miškininkystės, žemės ūkio srityse. Įkandus galimai užsikrėtusiam gyvūnui, atliekama poekspozicinė imunoprofilaktika.
Erkinio encefalito imunoprofilaktika rekomenduojama asmenims gyvenantiems endeminėse teritorijose, į kurių sąrašą įtraukta ir Lietuva. Didesnę galimybę užsikrėsti turi asmenys mėgstantys poilsiauti gamtoje, žmonės, dirbantys miško ūkyje, gyvenantys miškingose vietovėse.
Vėjaraupių imunoprofilaktika turėtų būti atliekama anksčiau neskiepytiems asmenims. Nėštumą planuojančioms moterims atlikus laboratorinius tyrimus ir neaptikus specifinių antikūnų, rekomenduojama imunoprofilaktika, po kurios 3 mėnesius būtina saugotis galimo pastojimo.
Nuo HBV skiepyti rekomenduojama asmenis, priklausančius rizikos grupėms: HBV užsikrėtusiųjų asmenų šeimos nariai ir lytiniai partneriai, asmenys, turintys daug lytinių partnerių, narkomanai, keliautojai, medicinos darbuotojai, policininkai, slaugos namų gyventojai, lėtinėmis kepenų ligomis sergantys, hemodializuojami ligoniai.
Pneumokokine vakcina skiepyti rekomenduojama 65 m. ir vyresnius asmenis taip pat sergančiuosius lėtinėmis ligomis.
Nuo 2007 m. Lietuvoje rizikos grupių asmenys nuo gripo skiepijami valstybės lėšomis. Rizikos grupėms priskiriami asmenys, gyvenantys socialinės globos ir slaugos įstaigose, asmenys, vyresni nei 65 m. amžiaus, bet kuriai amžiaus grupei priklausantys asmenys, sergantys lėtinėmis širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų, inkstų, autoimuninėmis ligomis, piktybiniais navikais, esant imunosupresinėms būklėms ir sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai.
ŽPV vakcinos rekomenduojamos 11-26 m. amžiaus merginoms, nes šioje amžiaus grupėje į organizmą dažniausiai dar nėra patekęs sukėlėjas ir vakcinacija šiuo tarpsniu yra efektyviausia. Onkogeniniai ŽPV tipai sukelia gimdos kaklelio ląstelių transformacijas, kurios laikui bėgant gali sukelti gimdos kaklelio vėžį. Po vakcinacijos susidarę antikūnai apsaugo nuo užsikrėtimo, o jau esant infekuotumui, naikina iš gimdos kaklelio ląstelių atsipalaidavusius virusus.
Planuodami išvykas, keliautojai turėtų nepamiršti pasidomėti tam tikrais reikalavimais vykstant į vieną ar kitą šalį, be to, siekiant apsaugoti save ir aplinkinius, susirasti informacijos apie teritorijos, į kurią vykstama, epidemiologinę infekcinių ligų situaciją. Keliaujantiems asmenims rekomenduojama pasiskiepyti nuo gripo, hepatito A ir B, choleros, pasiutligės, epideminio parotito, erkinio encefalito, vidurių šiltinės, japoniškojo encefalito. Skiepai nuo geltonojo drugio ir meningokokinės infekcijos vykstant į tam tikras šalis yra privalomi. Besiruošiantiems keliauti, į sveikatos priežiūros įstaigą rekomenduojama kreiptis likus 6-8 savaitėms iki planuojamo išvykimo. Pagal tai, į kokią šalį keliaujama, ir atsižvelgiant į kelionės tikslą, trukmę, galimus rizikos faktorius, gydytojas pasiūlo individualų skiepų planą. Visi vakcinavimai pažymimi Tarptautiniame skiepijimų sertifikate, kurį keliautojas privalo turėti su savimi vykdamas į užsienio šalis. Keliaujantys vaikai turėtų būti vakcinuoti pagal Lietuvos Respublikos vaikų skiepijimų kalendorių.
Kontraindikacijos imunoprofilaktikai
Bendrosios standartinės kontraindikacijos imunoprofilaktikai yra: karščiavimas, ūminė liga, sunki alerginė reakcija bent vienam vakcinos komponentui ar buvusi sunki alerginė reakcija į anksčiau
įskiepytą vakcinos dozę. Kai kurių vakcinų, dažniausiai atenuotųjų, negalima vartoti imunosupresyviems asmenims, net minimali patogeno koncentracija jiems gali sukelti infekciją. Nėščiąsias draudžiama vakcinuoti nuo vėjaraupių, raudonukės, ŽPV, pirmųjų dviejų nėštumo trimestrų metu nuo geltonosios karštligės, pirmojo trimestro metu nuo difterijos – stabligės.
Nepageidaujamos reakcijos į skiepus
Vakcinos, kaip ir bet kurie kiti medicininiai preparatai, gali sukelti nepageidaujamų reakcijų.
Pagal PSO nurodymus, jos skirstomos į lengvas, sunkias ir sunkias, kurios pasireiškia kartu su lengvomis reakcijomis. Dažniausiai pasireiškia vietinės nepageidaujamos reakcijos: paraudimas, skausmingumas, patinimas. Bendrosios nepageidaujamos reakcijos yra karščiavimas, viduriavimas, anafilaksinė reakcija.
2002-2010 m. Prancūzijoje buvo atliekamas tyrimas, kurio metu vertintos nepageidaujamos reakcijos į skiepus karių tarpe. Per 9 metų laikotarpį, kasmet atliekant apie 500 000 vakcinacijų, iš viso buvo užregistruoti 473 nepageidaujami reiškiniai, iš kurių tik 31 asmeniui konstatuota sunki nepageidaujama reakcija, o dviems išsivystė negalia. Šio tyrimo metu kariai buvo vakcinuojami nuo daugelio vakcinomis kontroliuojamų infekcijų. Tarp sunkių nepageidaujamų reiškinių pasitaikė išopėjimo ir abcedavimo atvejų, neurologinės sistemos disfunkcija (stiprus galvos skausmas ir svaigimas, galūnės, į kurią įskiepyta vakcina, plegija, sutrikęs regėjimas), hipoglikemija, inkstų funkcijos nepakankamumas, trombocitopenijos nulemtas kraujavimas.
Pasaulyje atliekama daug klinikinių tyrimų siekiant įvertinti vakcinų saugumą ir galimus pavojus, sukeliamus nepageidaujamus poveikius, atkreipiamas dėmesys į papildomų medžiagų, naudojamų gaminant vakcinas, pašalinius poveikius, tam tikrus rizikos veiksnius, kurie gali nulemti dažnesnes nepageidaujamas reakcijas. Siekiama, kad vartotoją pasiektų kokybiškas ir saugus produktas, kurio praktinė reikšmė skaičiuojama milijonais išgelbėtų gyvybių.
Milda Nekrašienė,
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Susiję straipsniai
