Geriamieji sudėtiniai kontraceptikai: nauda ir galimi pavojai

Apsaugos nuo nepageidaujamo nėštumo problema buvo aktuali visais laikais. Iki šiol gana dažnai naudojamas nutraukto lytinio akto metodas, kurio mažas veiksmingumas pagrįstas ne vienu moksliniu tyrimu. Prieš pusę amžiaus į rinką patekę pirmieji sudėtiniai geriamieji kontraceptikai (SGK)  iš esmės pakeitė visuomenės požiūrį į apsisaugojimą nuo nepageidaujamo nėštumo – pagaliau buvo atrastas neginčijamai efektyvus būdas.

Reklama

Šiandien gaminamų SGK sudėtis gerokai skiriasi nuo tų, kurie buvo vartojami 1960-aisiais. Preparatui patekus į rinką, buvo aktyviai stebimi nepageidaujami reiškiniai, o juos susiejus su didelėmis hormonų dozėmis, keičiama SGK sudėtis: estrogenų ir gestagenų (progestagenų) dozės kelis kartus sumažintos. Visgi, kaip ir bet kurie kiti medicininiai preparatai, geriamieji kontraceptikai, kurie šiandieninėje medicinos praktikoje skiriami ne tik apsaugai nuo nepageidaujamo nėštumo, bet ir kai kurių ligų gydymui, gali turėti nepageidaujamų poveikių.

Veikimo mechanizmas

Sudėtinių kontraceptinių tablečių (SKT) sudėtyje esantys hormonai veikia slopindami ovuliaciją tiesiogiai veikdami smegenis, o ne kiaušides. Atliekant vaizdinius smegenų struktūros tyrimus, stebima, kad vartojant SKT sumažėja metabolinis tam tikrų sričių aktyvumas. Stabdant folikulus stimuliuojančiojo hormono (FSH) ir liuteinizuojančiojo hormono (LH) sekreciją smegenų dalyje, vadinama hipofize, užkertamas kelias folikulų brendimui kiaušidėse, ovuliacija neįvyksta. Kaip antriniai SKT poveikiai pasireiškia gimdos gleivinės atrofija ir gimdos kaklelio gleivių klampumo padidėjimas. Šie pokyčiai trikdo spermijų judėjimą ir sudaro nepalankias sąlygas kiaušinėlio, jei jis vis dėl to subręstų ir būtų apvaisintas, implantacijai.

Atsižvelgiant į estrogeno ir progestageno koncentraciją, hormoniniai kontraceptikai skirstomi į 3 kartas. I ir II kartos SKT jau nebevartojamos, estrogeno koncentracija jose siekė 150 µg, šiandieniniai kontraceptikai yra III kartos, juose estrogeno koncentracija yra 20 – 35 µg.

Pirmųjų kartų progestagenams buvo būdingas androgeninis ir anabolinis poveikis, kai kurioms moterims tai sukeldavo svorio augimą, odos problemas, padidėjusį plaukuotumą, medžiagų apykaitos sutrikimus.  III kartos SKT progestagenai linkę stipriau slopinti ovuliaciją, o androgenizuojantis poveikis daug silpnesnis nei senesniųjų. Kai kurie SKT su III kartos gestagenais, pavyzdžiui, ciproterono acetatu, drospirenonu, skiriami esant riebiai odai, aknei, hirsutizmui (vyriško tipo plaukuotumui). Deja, šių antiandrogeniniu poveikiu pasižyminčių gestagenų koncentracija SKT yra per maža, kad turėtų įtakos gydant toli pažengusį hirsutizmą, pavyzdžiui, SKT Diane-35 sudėtyje yra 2 mg ciproterono acetato, o antiandrogeno, skirto sunkioms hirsutizmo formoms gydyti,  Emvel sudėtyje – 50 mg.

Etinilestradiolis – nekintama SKT sudėties dalis. Etinilestradiolis hormoniniu aktyvumu pralenkia net natūralų organizme besigaminantį estradiolį, kuris be poveikio reprodukcinei sistemai, svarbų vaidmenį atlieka kraujo krešėjime ir skysčių apykaitoje, todėl gali padidinti kraujo krešėjimą, sukelti skysčių susilaikymą, pasireiškiantį galimais patinimais, kraujospūdžio pakilimu.

Indikacijos

Neginčijamas SKT efektyvumas būdingas skiriant šiuos preparatus moterims, kurios siekia apsisaugoti nepageidaujamo nėštumo. Nustatyta, kad vienerius metus teisingai ir pastoviai vartojant SKT, pastoja tik 1 iš 1000 moterų, o per tą patį laikotarpį kaip apsaugos priemonę naudojant vyriškus prezervatyvus, pastoja 30 iš 1000.  Kai kuriose šalyse, pavyzdžiui, Jungtinėje Karalystėje moterys apsilankiusios pas šeimos gydytoją SKT gauna nemokamai, tokia nepageidaujamų nėštumų skaičiaus mažinimo strategija pasiteisino – sumažėjo ne tik neplanuotų nėštumų, tačiau ir abortų dažnis. Deja, neplanuoti, ypač paauglių, nėštumai tebėra opi šios šalies problema, kuriai išspręsti būtinas aktyvesnis lytinis švietimas.

SKT šiandieninėje medicinos praktikoje skiriamos ne tik kaip priemonė nuo nepageidaujamo nėštumo, jos indikuotinos esant policistinių kiaušidžių sindromui, skausmingoms, gausioms mėnesinėms, disfunkcinio kraujavimo pasikartojimų prevencijai, endometriozės gydymui, esant seborėjos, aknės simptomams. Esant varginančiam premenstruaciniam sindromui (PMS), hormoniniai kontraceptikai vartojami ilgą ciklą –  2 – 6 mėnesius, nemalonių PMS simptomų išvengiama, kadangi vartojant SKT be pertraukos, neįvyksta mėnesinės. Taigi SKT šiuo atveju pašalina varginantį simptomą, tačiau ne jo priežastį, todėl nutraukus vaisto vartojimą, varginantis PMS gali kartotis.

Kontraindikacijos

SKT vartoti griežtai draudžiama esant arterinei ar veninei trombozei, kitoms arterijų ligoms, sunkiai hipertenzijai, hipercholesterolemijai (įgimtai ar įgytai), sunkioms kepenų ligoms, policitemijai, piktybiniam krūtų navikui, židininei migrenai. Kito kontracepcijos metodo pasirinkimą rekomenduojama apsvarstyti ir esant gretutinėms būklėms ar rizikos veiksniams, kurie didina širdies ir kraujagyslių sistemos ligų išsivystymo tikimybę, pavyzdžiui, esant padidėjusiai cholesterolio koncentracijai, nutukimui, šeiminei širdies ir kraujagyslių ligų anamnezei, cukriniam diabetui.

Ypatingai dėmesį turėtų atkreipti rūkančios moterys, kurios vartoja SKT – šio žalingo įpročio derinys su hormonine kontracepcija gali būti pražūtingas, kadangi padidina trombozinių  komplikacijų riziką kelis kartus.  Skiriant SKT, gydytojas įvertina galimus rizikos faktorius, tačiau neretai moterys nuslepia, jog rūko, manydamos, kad šis faktas nėra pakankamai reikšmingas skiriant gydymą.

Likus kelioms savaitėms iki planinės operacijos rekomenduojama nutraukti SKT vartojimą dėl galimo tromboembolijų pavojaus. Šių medikamentų vartoti negalima ir pooperaciniu periodu, kol pacientė neatgauna įprasto judrumo bei esant bet kokioms būklėms susijusioms su ilga nejudra (imobilizacija po kaulų lūžimų, būklės, kai skiriamas lovos režimas).

Griežta kontraindikacija SKT vartojimui yra nėštumas, todėl skirdamas vieną iš šių preparatų gydytojas turėtų įsitikinti, kad pacientė nėra nėščia. Vartojant SKT, pastojimo galimybė yra menka, tačiau, jei moteriai kyla įtarimas, kad ji pastojo, rekomenduojama nutraukti vaisto vartojimą iki nėštumą patvirtins ar paneigs gydytojas. Vartojančios hormoninę kontracepciją turėtų žinoti, kad kai kurie antibiotikai, vidurius paleidžiantys vaistai, aktyvinta anglis, epilepsijai gydyti vartojami vaistai mažina SKT aktyvumą, todėl vartojant šiuos medikamentus, būtina papildoma apsauga nuo nėštumo.

Komplikacijos ir pašaliniai poveikiai

Nepageidaujamos SKT reakcijos dažniausiai nebūna pavojingos ir savaime išnyksta per kelis šių preparatų vartojimo ciklus. Dažniausiai moteris vargina pykinimas, galvos skausmai, jautrios krūtys, tepimai tarp mėnesių, padidėjęs kūno svoris, nuotaikų kaita.

Nustatyta, kad SKT vartojančios moterys dažniau serga makšties infekcijomis: chlamidioze ir trichomonoze.. Tačiau sunku tiksliai pasakyti, ar šių infekcijų dažnį lemia SKT, ar tai, jog vartojant SKT, nenaudojamos barjerinės apsaugos priemonės, pavyzdžiui, prezervatyvai, kurie iš dalies apsaugo nuo lytiniu keliu plintančių infekcijų.

Sunkios komplikacijos yra retos, tačiau norint jų išvengti, prieš skiriant SKT, būtina nuodugni pacientės apklausa, bendrasis ir ginekologinis ištyrimas, rizikos veiksnių įvertinimas. Iš sunkių, gyvybei pavojingų komplikacijų dažniausios yra susijusios su hiperkoaguliacija, kuomet, esant tam tikroms būklėms, padidėja kraujo krešumas, vystosi tromboembolinės komplikacijos, miokardo infarktas, smegenų kraujotakos sutrikimai..

Remiantis 2011 m. Amerikos širdies ligų asociacijos ir Amerikos insulto asociacijos rekomendacijomis, galima teigti, kad sveikoms, jaunesnėms nei 35 m. amžiaus, rizikos veiksnių neturinčioms moterims, SKT vartojimas yra saugus ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos nepadidina, tačiau jei moteris serga arterine hipertenzija, cukriniu diabetu, jai nustatyta padidėjusi cholesterolio koncentracija, ji yra vyresnė nei 35 metų amžiaus arba rūko, giliųjų venų trombozės, išeminio insulto ir miokardo infarkto rizika yra didesnė. Remiantis metaanalizių duomenimis, išeminio insulto dažnis tarp jaunų moterų svyruoja nuo 0,9 – 10:100 000.

Ilgalaikis SKT vartojimas yra susijęs su padidėjusia krūties ir gimdos kaklelio vėžio rizika ir sumažėjusia rizika susirgti kiaušidžių ir gimdos gleivinės vėžiu. Hormoninių kontraceptikų savybė apsaugoti nuo vėžinių susirgimų aiškinama tuo, jog vartojant SKT vystosi gimdos gleivinės atrofija, audinys yra neaktyvioje fazėje, todėl nesant aktyvaus ląstelių dalijimosi ir dauginimosi, vėžinių ląstelių susidarymo rizika labai sumažėja. Analogiškas poveikis stebimas ir kalbant apie kiaušidžių vėžį – slopinant FSH ir LH produkciją hipofizėje, kiaušidėse neauga folikulai it lytinės liaukos yra neaktyvios. Didesnė rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu, kai kurių ekspertų siejama su tuo, jog nenaudojant barjerinių apsaugos priemonių, moterys dažniau užsikrečia onkogeniniu žmogaus papilomavirusu.

Steroidiniai hormonai, jų tarpe estrogenas ir progesteronas,  turi įtakos angliavandenių ir riebalų metabolizmui. Deja, moksliniai tyrimai vienas kitam prieštarauja ir kategoriškai negalima teigti, ar III kartos SKT daro teigiamą ar neigiamą įtaką medžiagų apykaitai.

Daug diskutuojama apie hormoninių kontraceptikų įtaką būsimiems palikuonims. Dalis moterų kategoriškai atsisako SKT net gydymo tikslais baimindamosi, jog po to negalės pastoti. Nutraukus šių preparatų vartojimą, mėnesinių ciklas per kelis mėnesius susireguliuoja, o vaisingumas atsikuria iškart. Planuojant nėštumą po SKT nutraukimo, pastojama tokiu pat dažniu, kaip ir prieš tai naudojus kitas apsaugos nuo nepageidaujamo nėštumo priemones –  per metus pastoja 71-95% moterų. Mažesnis pastojimo  dažnis, galimas tik pirmaisiais mėnesiais po SKT nutraukimo.

Kaip jau minėta anksčiau, kad ir nedidelė, tačiau galimybė pastoti vartojant SKT yra. Dažniausiai taip įvyksta netaisyklingai vartojant preparatą.

 2010 m. žurnale „Epidemiology“ rašoma apie SKT sukeltų sklaidos defektų riziką, kai šie medikamentai vartojami pirmųjų 3 nėštumo mėnesių metu: nustatyta padidėjusi  hipoplastinio kairės širdies sindromo ir gastrošyzės rizika. 2001 m. paskelbti tyrimo apie Dauno sindromo riziką rezultatai: moterims, jaunesnėms nei 34 metai,  kurios pastoja vartodamos SKT, rizika pagimdyti Dauno sindromu sergantį kūdikį yra tokia pati, kaip moterims, kurios nevartoja SKT ir pastoja vyresniame nei 35 metų amžiuje. Būtina atkreipti dėmesį į tai, jog SKT vartojančių moterų kraujo serume nustatoma mažesnė folio rūgšties koncentracija, o tai didina nervinio vamzdelio defekto riziką. Tokia pati sąsaja būdinga  rūkančioms ir antiepilepsinius vaistus vartojančioms nėščiosioms. Tiriant tolimąjį SKT poveikį apsigimimams nustatyta, kad praėjus daugiau nei 6 mėnesiams nuo SKT nutraukimo, šie preparatai teratogeninio poveikio nesukelia. Derėtų atkreipti dėmesį į tai, jog nėra atliekama tyrimų apie teratogeninį ar mutageninį poveikį antrosios kartos palikuonims – tai yra SKT vartojusių moterų anūkams. Tyrimuose su gyvūnais nustatyta, jog būtent antros kartos palikuonims dažnesnė apsigimimų rizika.

Hormoninių preparatų vartojimas ligos atveju visuomenėje dažniausiai didelių diskusijų nesukelia, kadangi suvokiama, jog gyvenimo kokybę trikdantį, o kartais ir grėsmę gyvybei keliantį negalavimą būtina šalinti. Tačiau šių preparatų vartojimas saugantis nepageidaujamo nėštumo dažnai sulaukia prieštaringų vertinimų. Vartojant SKT, reikėtų įvertinti siektiną naudą ir galimą žalą, kadangi nė vienas hormoninis kontraceptikas, kaip ir bet kuris kitas medikamentas, nėra visiškai saugus, ypač kalbant apie ilgalaikį jų vartojimą.

Milda Nekrašienė