Ėda rėmuo, o vaistai nepadeda? Gali padėti chirurgai

Kankina rėmuo, skrandžio rūgštys dirgina gerklę, degina už krūtinkaulio? Gydytojai, diagnozavę gastroezofaginio refliukso ligą, priskyrė vaistų, tačiau jie nelabai padeda? Situacija vis blogėja, o pagaliau endoskopuotojas praneša, kad jums įtariama Bareto stemplė?.. Apimti nerimo, nebematote išeities. Tačiau ji yra. Net jei liga pažengusi. Kalbamės su Klaipėdos universitetinės ligoninės Pilvo chirurgijos ir koloproktologijos skyriaus vedėju pilvo chirurgu dr. Jonu Jurgaičiu.

Reklama

Kas yra tas gastroezofaginis refliuksas, žino bemaž visi. Tie, kurie serga šia liga, lankosi pas gastroenterologus, vaistų išrašo ir šeimos gydytojai. O kuo gali padėti chirurgai?

Jei žmogui nustatyta gastroezofaginio refliukso liga su komplikacijomis - erozijomis, striktūromis (stemplės susiaurėjimu), jei jis reguliariai ilgą laiką vartojo vaistus ir dėl kokių nors priežasčių jų nebegali vartoti, chirurgai gali padėti.

Dažna refliukso priežastis yra hiatinė išvarža. Tai diafragmos anga, į kurią įlenda skrandis. Pakitus anatomijai net vartojant vaistus refliuksas gali išlikti. Atkūrus normalią anatomiją operacijos būdu, sutvarkius išvaržą, galima pagerinti gyvenimo kokybę.

Jei nusprendžiama, kad operacija reikalinga, kaip atliekamos refliuksą gydančios operacijos?

Operacijos esmė - uždaryti skrandį ir stemplę jungiantį vožtuvą, kad rūgštus turinys iš skrandžio nedirgintų stemplės gleivinės. Tam reikia padaryti dirbtinį vožtuvą, kuris, kaip barjeras, neleistų skrandžio turiniui patekti į stemplę. Jis padaromas iš skrandžio dugno sienelės, apvyniojant, liaudiškai tariant, skrandį aplink stemplę.

Šitos operacijos anksčiau buvo atliekamos atviru būdu, dabar jau laparoskopiškai, t.y. pro kelias skylutes, naudojant laparoskopinę kamerą.

Nereikia manyti, kad chirurgija yra visagalė: išsioperavai, ir daugiau nebereikės vaistų. Apie 15 proc. pacientų po operacijos gastroezofaginio refliukso liga - dėl gyvenimo būdo, anatominių ypatumų, tam tikros žmogaus konstitucijos - atsinaujina.

Literatūros duomenimis, 80-90 proc. pacientų po operacijos jaučiasi gerai. Bet studijų metu pacientai nebuvo stebimi ilgą laiką, 10-20 metų. Ir jei 10 metų po operacijos buvo gerai, nereiškia, kad taip bus po 15 metų. Taigi vienareikšmiškai pasakyti, kad chirurgija padeda visam laikui, negalima.

Ar tokios operacijos dažnai atliekamos?

Tai nėra labai dažna operacija. Dalinai dėl to, kad skiriasi gydytojų nuomonės – gastroenterologai abejoja operacijos nauda, nesiunčia pacientų chirurgams, labiau propaguoja medikamentinį gydymą, atitolindami chirurginį. Tai medikų bendruomenės skirtingų požiūrių problemos.

Kas žinotina pacientams, kuriems bus atlikta operacija? Jiems įdomu, kiek truks operacija, kaip praeis pooperacinis laikotarpis.

Operacijos trukmė nebūna vienoda. Paprastai ji trunka nuo pusantros iki kelių valandų, nes niekada negali žinoti, su kokiais nenumatytais radiniais ar anatominiais pakitimais operacijos metu susidursi. Operacija ilgiau trunka ir esant hiatinei išvaržai – prieš padarant dirbtinį vožtuvą reikia sutvarkyti išvaržos vartus.

Komplikacijų būna nedaug, bet jų gali būti.

Jei operacija atliekama laparoskopu, tai po jos žmonės paprastai jaučiasi gerai, pooperacinis laikotarpis neilgas. Tiesa, pooperaciniu laikotarpiu gali atsirasti nauji pojūčiai valgant, būna pilvo pūtimo atvejų.

Jei operacija buvo atlikta atviru būdu – darytas didesnis pjūvis, didesnė pilvo sienos trauma, pooperacinis laikotarpis kiek ilgesnis. Bet jau tą pačią dieną galima gerti, kitą dieną jau galima valgyti skystą maistą. Jei viskas vyksta sklandžiai, po 3-4 dienų galima važiuoti namo.

Jeigu dėl rūgščių poveikio pažeista stemplė ir formuojasi ar jau yra susiformavusi Bareto stemplė – koks yra gydymas?

Bareto stemplė yra visiškai kitoks susirgimas ir jis nebūtinai būna susijęs su refliuksu. Kai kuriems žmonėms net nebūna simptomų, bet randama Bareto stemplė. Kitiems simptomai tokie, kokie yra esant gastroezofaginiam refliuksui – rėmens graužimas, skausmas duobutėje, atsiduodantis į nugarą, dėl balso stygų dirginimo gali pakisti balsas, kamuoti kosulys, galimi atpylimai rūgščiu turiniu.

Bareto stemplė susidaro, kai stemplės epitelis pasikeičia kitokiomis - žarnyno gleivinės ląstelėmis.

Jei endoskopuotojas įtaria esant Bareto stemplę, reikia atlikti biopsiją – paimti stemplės gabaliuką ir ištirti. Pagal rekomendacijas, kad būtų galima patvirtinti diagnozę, turi tirti du histologai. Nes Bareto stemplė gali būti nustatoma ir neteisingai, kadangi viename paimtame mėginyje gali nebūti pakitusių ląstelių, o kitame jų randama. Būna, kad tose vietose, kurios atrodo daugiau pakenktos, randamas tik uždegimas, kurios mažiau, - Bareto stemplė. Todėl siekiant išvengti klaidos, sukurti protokolai, pagal kuriuos rekomenduojama imti histologinį mėginį ir jį įvertinti.

Pacientus, kuriems įtariama Bareto stemplė, reikia stebėti, o gydymas priklauso nuo to, kokie yra histologijos tyrimo rezultatai.

Jei diagnozuojama tik stemplės gleivinės pasikeitimai, t.y. metaplazija, paprastai skiriami tik medikamentai, protonų siurblio inhibitoriai, kurie mažina rūgštingumą skrandyje ir sumažina tolesnį gleivinės progresavimą į vėžinį susirgimą.

Ar Bareto stemplė yra priešvėžinis susirgimas?

Iš dalies taip. Tačiau, paskutiniais duomenimis, tik 0,3– 0,5 proc., kitoje literatūroje teigiama, kad iki 1 proc. pacientų, sergančių Bareto stemple, išsivysto karcinoma, t.y. stemplės vėžys. Tai labai mažas skaičius, ir dabar net diskutuojama, ar iš tikrųjų reikalingas dažnas stebėjimas, nes pacientų tikrinimas yra ekonomiškai nepagrįstas, tačiau šiuo metu jis atliekamas ir rekomenduojamas.

Jei simptomai progresuoja, stemplės gleivinę toliau veikia skrandžio rūgštys, gali atsirasti displazija, t.y. audinių histologiniai pakitimai. Esant žemo laipsnio displazijai apie 8 proc. pacientų yra tikimybė susirgti stemplės vėžiu, o esant aukšto laipsnio displazijai ši tikimybė padidėja iki 15 proc. Šiems pacientams rekomenduojama net kas tris mėnesius daryti endoskopinį tyrimą ir stebėti, ar vėžys neišsivystė.

Teko girdėti apie radiodažnuminę abliaciją, atliekamą esant Bareto stemplei. Kaip ji atliekama? Ar Lietuvoje ji praktikuojama?

Esant mažo laipsnio displazijai galima atlikti radiodažnuminę abliaciją. Tai endoskopinė procedūra – į stemplę įkišamas specialus elektrodas ir pažeista vieta termiškai paveikiama elektros srove. Pakitusios ląstelės žūsta ir taip susidaro sąlygos ataugti normaliai gleivinei. Toks metodas kai kuriuose Europos klinikose taikomas ir duoda gerus rezultatus. Lietuvoje radiodažnuminė abliacija nedaroma, nes įranga brangi, o pacientų, kuriems reikia tokios procedūros, nedaug.

Kitas galimas metodas yra endoskopinė submukozinė disekcija – procedūros metu nupjaunama pažeista gleivinė ir jos vietoj atauga nauja. Šis metodas lietuvoje yra taikomas.

Kokios operacijos atliekamos, jei stemplės vėžys vis dėlto išsivysto?

Jei randama karcinomos ląstelių, reikia šalinti stemplę. Jei tai pradinė vėžio stadija, šalinamas mažas stemplės segmentas, o išpjovus segmentą prisiuvamas skrandis. O jei vėžys pažengęs, šalinama visa stemplė ir vietoj jos iš skrandžio padaromas vamzdelis ir prisiuvamas prie tos stemplės dalies, kuri lieka. Kai kuriais atvejais vietoj skrandžio prisiuvama storoji žarna. Tai sudėtingos operacijos.

Ar susidūrėte su atvejais, kai gastroezofaginį refliuksą ar net stemplės pažeidimus žmonės užsigydė savais būdais – gal žolelėmis, meditacija, šaltalankių aliejumi?..

Gal ir yra stebuklų, bet pas gydytojus tokie pacientai neateina. Kartais atvirkščiai, savigyda tik padeda ligai sparčiau progresuoti. Bet, kaip sakoma, visos ligos nuo nervų. Labai dažnai matome, kad būtent žmonės, turintys psichologinių problemų, skundžiasi skrandžio ir stemplės ligoms, jiems graužia rėmenį. Nervingumas, psichinis nestabilumas, nesusitvarkymas su savo emocijomis daro didelę įtaką organizmui. Jei žmogus susitvarko su protu medituodamas, nusiramina, simptomų gali sumažėti. Bet tai tik mano nuomonė, nepagrįsta moksliniais duomenimis.

Kita vertus, svarbus gyvenimo būdas, ką ir kaip valgome – reikia valgyti reguliariai, neaštrų, neriebų maistą, nusikratyti antsvorio, būti fiziškai aktyviam, ir sveika gyvensena duos savo rezultatą.