Vėžio gydymas – aktyviai ir efektyviai ar agresyviai?(3)

Nauja tendencija ir taktika gydant pacientus, sergančius mažos rizikos navikais: vietoje pradinės intervencijos, operacijos arba vaistų -  išsamus ištyrimas, stebėjimas ir... laukimas?

Trys urogenitalinės sistemos navikai: prostatos, inkstų ir šlapimo pūslės vėžys - yra tarp dešimties dažniausiai diagnozuojamų onkologinių ligų. Didelis šių navikų paplitimas ir aukštas mirtingumas rodo, jog reikalingi nauji ir galbūt agresyvesni gydymo standartai.

Reklama

Tačiau nauji tyrimai ir strategijos paradoksaliai priešingos: pacientai, kuriems diagnozuojamos pradinės ligos stadijos, vis dažniau ne gydomi, o tik stebimi. Ši metodika, tarptautinėje literatūroje vadinama Active Surveillance (AS), reiškia dažnus kontrolinius tyrimus, gydymą pradedant tik ligai progresuojant. Kyla klausimas, jei paciento išgirsta diagnozė „prostatos vėžys“ prieš keletą metų reiškė neatidėliotiną medicininę intervenciją ir gydymo pradžią, nejaugi dabar sąmoningai reikėtų susilaikyti ir laukti? Pats terminas „Active Surveillance“ reiškia, jog gydytojas nėra pasyvus stebėtojas – jo darbas atrinkti tuos stebimus pacientus, kuriems jau laikas pradėti gydymą.

Gydyti, kad išgydytum

Pacientai, kuriems nustatoma ligos progresija, nėra gydomi paliatyviai, tikslas yra visiškas ligos išgydymas. Daugelis prostatos vėžiu sergančių vyrų miršta dėl kitų priežasčių. Pagal autopsijų duomenis, daugiau nei pusė 50-60 metų vyrų jau serga prostatos vėžiu, tačiau liga yra slapta ir neturi jokios įtakos išgyvenamumui. Tarp 40 ir 50 metų amžiaus vyrų tokių yra daugiau kaip trečdalis.

Prostatos specifinio antigeno (PSA) tyrimais surandama didelė dalis slaptų navikų, kurie yra mažos rizikos ir nebūtinai turi būti nedelsiant gydomi. Pagrindinis AS pranašumas yra tai, jog pacientai, kurių ligos progresavimo rizika maža, nėra gydomi. Tai galimybė neskirti gydymo pacientams, kuriems tas gydymas nereikalingas.

Vienas šio metodo trūkumų galėtų būti tas, jog dar nėra išsamios prostatos karcinomos rizikos įvertinimo metodikos. Dalis pacientų, nepaisant „palankių“ klinikinių ir patologinių kriterijų, vis tiek yra aukštos rizikos. Ši klaida, literatūroje vadinama „staging error“, neišsprendžiama pasitelkus nomogramas ar optimizuojant rizikos įvertinimo kriterijus. Daug žadantis yra naujas tyrimo metodas – prostatos magnetinio rezonanso tomografijos spektroskopija. Kartu su naviko žymenimis šitaip galima riziką įvertinti labai tiksliai, nors ši metodika dar nėra standartizuota. Vienas šio metodo trūkumų yra žmogaus psichologija: kai kuriems pacientams gyvenimas su „negydomu“ vėžiu yra labai slegiantis.

Iki šiol atliktų AS tyrimų su prostatos vėžiu sergančiais pacientais rezultatai žada daug. Stebint pagal šią metodiką prižiūrimus 453 pacientus aštuonerius metus (Klotz ir kt.), bendras išgyvenamumas sudarė 79 proc., o išgyvenamumas sergant prostatos vėžiu – 97 proc. Dažniausias signalas pradėti gydymą buvo vėžio žymens PSA padidėjimas (padvigubėjimas per greičiau nei 3 metus). Iš visų pacientų mažiau nei trečdalis tyrimo metu buvo gydyti spinduline terapija arba operuoti. Tyrimo metu paaiškėjo, kad vyrams mirties rizika dėl kitų priežasčių buvo 19 kartų didesnė nei nuo prostatos vėžio. Tai pakankamas pagrindas taikyti atidaus stebėjimo ir kontrolės metodiką agresyviai gydant tik tuos pacientus, kuriems liga progresuoja.

Ligos atkryčių dažnis vienodas

2010 metais paskelbtas tyrimas, kuriame buvo lyginamas ligos progresavimo dažnis tarp dviejų pacientų grupių. Vieni pacientai buvo operuojami iškart nustačius prostatos vėžio diagnozę, kiti stebimi ir operuojami tik progresuojant ligai. Pasirodė, jog abiejose pacientų grupėse ligos progresavimo dažnis nesiskyrė.

AS koncepcija tinkama ne tik prostatos vėžio pacientams, ji jau pradedama sėkmingai taikyti ir ankstyvų stadijų inkstų vėžiu sergantiems ligoniams. Vis labiau tobulėjant vaizdinės diagnostikos metodams (ultragarsui, kompiuterinei tomografijai, magnetinio rezonanso tomografijai), visiškai atsitiktinai surandami simptomų nesukeliantys dariniai inkstuose. Šie iki 2 cm židiniai („small renal masses“) iki 30 proc. atvejų būna gerybiniai. 2007 metais Vokietijoje (Kunkle ir kt.) atliktas tyrimas įrodė, jog mažų inkstų navikų metastazavimo rizika yra labai nedidelė. Ypač toks metodas svarbus vyresnio amžiaus pacientams, kurie serga daugeliu gretutinių ligų ir kuriems intensyvus gydymas galėtų būti perteklinis.

Kol kas nėra patikimų kriterijų, pagal kuriuos būtų galima atskirti pavojingus ir greitai augančius inkstų navikus. Tyrimų duomenimis, inkstų vėžio augimo greitis yra nuo keleto milimetrų iki keliolikos centimetrų per metus. Viena nauja studija parodė įdomią koreliaciją tarp naviko tūrio ir augimo greičio: pasirodo, maži navikai pradžioje linkę augti didesniu greičiu nei dideli.

Dėl šių priežasčių, pasirinkus stebėjimo strategiją, būtina periodiškai ir pakankamai dažnais intervalais (maždaug kas 3 mėnesius) kontroliuoti naviko dydį vaizdiniais tyrimų metodais. Dar vienas metodas, suteikiantis vertingos informacijos apie naviką, yra biopsija. Dar prieš keletą metų biopsija nebuvo rekomenduojama bijant paskleisti naviko ląsteles adatos kanale procedūros metu. Nėra jokių moksliškai pagrįstų duomenų, kad biopsija būtų pavojinga, ji atliekama vis dažniau. Viename tyrime inksto darinio biopsijos rezultatai pakeitė iki tol planuotą gydymą net 60 proc. atvejų.

Išvengiama nereikalingo gydymo

Aktyvaus stebėjimo metodika taikoma ir griežtai apibrėžtai pacientų, sergančių šlapimo pūslės vėžiu, grupei. Knygose dar teberašoma, jog šie navikai turi būti radikaliai šalinami, panašiai kaip ir storojo žarnyno adenomos. Pastaraisiais metais vis daugėja duomenų, jog mažos papilinės šlapimo pūslės karcinomos auga labai lėtai ir beveik niekada nemetastazuoja. Mark Soloway neseniai pasiūlė kriterijus, pagal kuriuos šlapimo pūslės vėžiu sergantys pacientai turėtų būti aktyviai stebimi. Labiausiai reiktų vengti pradinės intervencijos pacientams, kurie serga daugeliu kitų gretutinių ligų ir kurių navikai nesukelia simptomų.

Aktyvaus stebėjimo metodika galėtų pakeisti vėžiu sergančių pacientų gydymo standartus. Didžiausias darbas, kuris laukia onkologų, yra rizikos kriterijų nustatymas ir tai pagrindžiantys klinikiniai tyrimai, - rašoma „Deutsches Ärzteblatt“.

Pacientai laukti nenori

Klaipėdos universitetinės ligoninės Chemoterapijos skyriaus vedėjas Alvydas Česas pastebi, jog sparčiai tobulėjant onkologinių ligų diagnostikai bei plečiantis informacijos sklaidai, vis daugiau ligų diagnozuojama pirminių stadijų.

„Anksčiau susidurdavome su problemomis -  diagnozuodavome labai daug pažengusių, lokaliai išplitusių navikinių susirgimų. Tačiau laikui bėgant ligoniai pradėjo kreiptis daug anksčiau ir buvo pasiekta, kad,  pavyzdžiui,  50 proc.  krūties vėžio atvejų diagnozuojama ankstyvos stadijos. Įgyvendinant  prostatos vėžio ankstyvosios patikros programą, diagnozuojama 4-5 kartus daugiau prostatos vėžio atvejų ir neabejotinai ženkliai išaugo ankstyvojo vėžio nustatymo atvejų. Kyla klausimas, ką tokiu atveju turime daryti: ar tik sekti pacientus, ar gydyti. Šiandien turime galimybę pacientus gydyti taip, kaip reikia: operuoti, skirti spindulinę terapiją, brachiterapiją, bet yra pacientų grupė, kuriems jokio gydymo nereikia, nes tas prostatos vėžys mažai agresyvus, lėtai auga, progresavimo ir  metastazavimo tikimybė labai maža. O jei tai ir įvyktų – tai  po daugelio metų. Jei žmogui 75-85 metai, ar reikia gydyti? Juk jei pradėsime taikyti spindulinę terapiją ar operuosime – padidėja komplikacijų rizika. Žmogus gali mirti anksčiau nuo komplikacijų, atsiradusių gydymo eigoje, nei mirtų nuo paties vėžio. Bet problema ta, kad sunku paaiškinti žmogui ir jo artimiesiems, kad gydyti nereikia. Į patikros programą tie ligoniai ateina savarankiškai, bijodami vėžio, o nustačius jį net tablečių neskiriama. Žmogus, nesulaukęs gydymo, paprastai nueina pas kitą daktarą, o tarp jų būna ir tokių, kurie nusprendžia gydyti... Todėl reikia suvienodinti sistemą, bet palikti pačiam žmogui apsispręsti, ar rinktis aktyvų stebėjimą, ar spindulinį, operacinį gydymą, kurį rekomenduotume, jei jis atsisakytų laukti. Šiandien mes naudojamės tuo algoritmu, bet laukiančių nėra daug“, - „Vakarų Lietuvos medicinai“ pasakojo A. Česas.

Onkologija žengia į priekį

Gydytojas džiaugiasi, kad vėžio gydymo technologijos ženkliai pažengė į priekį, kad onkologija – tiek diagnostika, tiek gydymas - yra viena sparčiausiai besiplečiančių sričių. To, kaip buvo gydoma prieš 20 metų, nepalyginsi su dabartiniais gydymo būdais. Ištobulėjo chirurgija,  spindulinė ir hormonų terapija nepažeidžia aplinkinių sveikų audinių.

„Dabar gydymo technologijos  pasiekė tokį lygį, kad galime taikyti ir efektyvesnį, ir saugesnį gydymą – tiek pacientui, tiek su pavojingomis medžiagomis ir technologijomis dirbantiems gydytojams“, - sakė pokalbininkas. Jo žiniomis, Europoje jau sukurti robotai, kurie,  kompiuteriu valdomi specialisto, atlieka sudėtingiausias operacijas.  Robotizacija jau apėmė ne tik prostatos vėžio, bet ir smegenų navikų bei kitas sudėtingas chirurgijos sritis. Daug kartų ekrane padidintas vaizdas leidžia atlikti operaciją daug preciziškiau, todėl pašalinių reakcijų būna mažiau.

Tobulėja ir kiti gydymo būdai  – jau Lietuvoje pradėta taikyti hiperterminė peritoninė chemoterapiija, o kombinuotai skiriant spindulinę ir cheminę terapiją bei taikant tausojančią chirurgiją žymiai sumažinama pacientų invalidizacija.

„Anksčiau sarkomos buvo kuo skubiau operuojamos, siekiant išgelbėti ligonį, bet didžioji dalis vis tiek mirdavo, tik trečdalis išgyvendavo. O šiandien, galima sakyti, kombinuojant agresyvų chemoterapinį gydymą  ir tausojančių chirurgiją galima 80 proc. pacientų išgydyti ir kontroliuoti jų ligą. O paskutinės atskaitos apie krūties vėžio gydymą rodo, jog taikant kombinuotą gydymą užtenka išimti auglį -  nebereikia nupjauti krūties, išimti visus limfmazgius. Taigi medikamentinė terapija neabejotinai pasiekė tą lygį, kurį anksčiau galima buvo pasiekti  tik grubiu chirurginiu metodu. O jei kalbėti  apie šiuolaikinius biologinius vaistus, matome, kad gydytojas turi nuolat tobulintis ir labai preciziškai individualizuoti gydymą, kad būtų pasiektas geriausias rezultatas. Tai palengvina pacientų gyvenimą, sutaupoma pinigų, nes skiriama tik tai, kas reikalinga“, - pasakojo Chemoterapijos skyriaus vedėjas.

Tobulėjančiais spindulinio gydymo aparatais pasiekiama geriausio rezultato su mažiausiais pašaliniais reiškiniais.

Didelis pasiekimas yra ir tai, kad sergančiuosius onkologine liga, sakė A. Česas, gydo multidisciplininė gydytojų komanda.

„Pas mus ligoninėje yra visas spektras reikalingų specialistų. Pavyzdžiui, prostatos vėžį operuoja gydytojai urologai, į pagalbą jiems, jei navikas didelis ir reikia atlikti kraujagyslių plastikas, kad pacientai nenukraujuotų, ateina angiochirurgai. Jei metastazės išplitusios į kitus organus -  prireikia kitų sričių specialistų pagalbos. Pagrindinį koordinuojantį darbą atlieka onkologas. Nuolatinis bendradarbiavimas – vienas pagrindinių pacientų saugumo ir gydymo efektyvumo garantijų“, - sakė pokalbininkas.

Tačiau sparčiai besivystančios technologijos Lietuvoje sukuria problemų dėl gydymo algoritmų, nes vos juos sukūrus ir patvirtinus, tenka kurti naujus.

„Pas mus reikia pereiti kryžiaus kelius, kol algoritmas bus patvirtintas, o paskui jis lieka niekam nereikalingas, nes paseno.  Dar išgirsti, kad valstybė negali suteikti mūsų žmonėms to, kas įtraukta į algoritmą“, - apgailestavo gydytojas chemoterapeutas.

Anot A. Česo,  Lietuvos chemoterapeutų draugija nusprendė vadovautis Europos šalių bendrijų, kaip ESMO, ASCO ar kitų, kuriose nuolat dirba didelės specialistų grupės, sukurtais ir nuolat atnaujinamais algoritmais.