Vaistai ir kūdikio žindymas(2)

Neabejotina, jog motinos pienas kūdikiams, ypač pirmųjų 4-6 mėnesių, yra nepaprastai svarbus. Motinos pienas yra geriausias maistas kūdikiui ir saugo jį nuo daugelio ligų. Deja, žindančios motinos kartais suserga, ir tuomet prireikia vaistų... Bet ar galima žindyti kūdikį, jei motinai reikia vartoti vieną ar kelis vaistus?

Nesaugių vaistų sąrašas nedidelis 

Vaistų sąrašas, kurie yra nesaugūs maitinančioms mamoms, yra gana nedidelis. Didžioji dalis medikamentų gali būti vartojami nekenkiant vaikučiui. Yra žinoma, jog daugelis vaistų į motinos pieną patenka labai nedideliais kiekiais ir jų nepageidaujamas poveikis kūdikiui yra labai silpnas. Aišku, yra keletas vaistų grupių, kuriuos maitinančioms motinoms vartoti draudžiama. Tad kuomet žindanti mama pasijunta blogai, pasireiškia ligos simptomai, dėl vaistų vartojimo būtina pasikonsultuoti su gydytoju.

Deja, pasaulyje nėra vaisto, kuris būtų absoliučiai saugus ir negalėtų sukelti pašalinių reakcijų. Sprendžiant, kurį vaistą vartoti, reikėtų įvertinti riziką ir naudą: maitinimo krūtimi nauda gerai žinoma ir nediskutuotina, todėl gydytojai turėtų patarti nutraukti maitinimą tik tada, kuomet tikrai yra mokslinių įrodymų, kad vaistas pakenks vaikeliui. Kai yra įrodytas nepageidaujamas poveikis, gydytojai turi apsvarstyti kitus gydymo būdus, arba, jei maitinimas krūtimi turėtų būti laikinai nutrauktas, įtikinti mamą tęsti pieno nutraukinėjimą, taip neleidžiant pienui išnykti, ir sugrįžti prie maitinimo krūtimi iš karto, kai tik bus galima.

Neįvertinama maitinimo krūtimi svarba

Deja, daugeliui gydytojų, paskyrusių vaistų žindyvei, atrodo saugiausia nutraukti žindymą. Tais atvejais, kuomet reikia maitinančiai mamai vartoti vaistus, maitinimo krūtimi svarba ne visada įvertinama. Pasireiškus kokiai nors nepageidaujamai reakcijai į vaistą, žmonės yra linkę kaltinti pirmiausia gydytojus. Tokiu būdu gydytojai atsargumo dėlei verčiau pataria motinai nutraukti maitinimą, nei atlikti reikiamus tyrimus ir mamą užtikrinti, kad jos vartojami vaistai yra saugūs kūdikiui. Tenka pabrėžti, jog žindyves dažniausiai gydo vidaus ligų ar šeimos gydytojai, kuriems paprastai trūksta pediatrijos žinių. Dauguma nėra skaitę apie maitinimą krūtimi ir vaistų vartojimą, ypač jei jie nėra pediatrai ar akušeriai, ginekologai. Daugumos jų žinios apsiriboja vaistų pakuotės lapeliu, kur parašyta, kad maitinančioms motinoms vaisto vartoti nerekomenduojama. Taip rašoma todėl, kad išsamūs vaisto saugumo klinikiniai tyrimai nėra atlikti, o jie yra labai brangūs ir ilgai užtrunka. Vaistų firmos nori teisiškai apsidrausti nuo atsakomybės, jeigu lieka bent mažiausia abejonė, nes nenori rizikuoti milžiniškomis baudomis dėl abejotino nepageidaujamo vaisto poveikio kūdikiui.

Retkarčiais gydytojai bijo paskirti vaistų dėl konservatyvaus požiūrio į nėščiųjų motinų vartojamus vaistus. Jie mano, kad jei vaistai gali lemti vaisiaus apsigimimus nėščiosioms, tai jie gali pakenkti ir kūdikiams, maitinamiems krūtimi. Skirtumas yra tas, kad placenta praleidžia bemaž visus vaistus į vaisiaus kraujotaką, o krūtis tarnauja kaip labai efektyvus barjeras visiškai išsivysčiusiam kūdikiui (vaistai patenka į motinos pieną per pieno liaukų alveolių ląstelių membranas).

Prieš sprendžiant, kokius vaistus vartoti, tiek žindanti moteris, tiek gydytojas turėtų žinoti kelis

svarbiausius dalykus apie maitinimą krūtimi ir vaistus. Kad patektų į mamos pieną, vaistai iš pradžių turi patekti į mamos kraujotaką. Beveik visi vaistai į pieną patenka labai mažais kiekiais, paprastai mažiau nei 1 proc. mamos suvartotos dozės.

Svarbiausi faktoriai

Vis dėlto sprendimas, kurie vaistai yra saugūs vartoti laktacijos metu, nėra labai lengvai priimamas. Turi būti atsižvelgta į daugelį faktorių, tokių kaip:

•    Vartojimo būdas. Į motinos organizmą vaistai gali patekti keliais būdais: per burną, suleidžiant vaistus į veną, į raumenis, vartojant vietiškai ar įkvepiant. Reikėtų priminti, kad vaikelio nepaveiks vietiniam vartojimui skirti, įkvepiami ar vartojami į akis, nosį ir pan. vaistai, kurie patenka į pieną daug mažesniais kiekiais ir lėčiau nei kitais būdais vartojami ir beveik visais atvejais yra saugūs maitinančioms motinoms. Per burną vartojami medikamentai lėčiau patenka į motinos pieną, nei vartojami į veną ar raumenis (vaistai pirma turi praeiti virškinamąjį traktą, kol jis patenka į kraujotaką, ir į pieną). Į veną leidžiami vaistai aplenkia virškinamojo trakto barjerą ir patenka į pieną greitai ir didesniais kiekiais, į raumenis leidžiami vaistai taip pat greitai patenka į pieną, nes raumenyse yra labai daug kraujagyslių;

•    Suvartoto vaisto dozė: kuo didesnė dozė, tuo daugiau vaisto patenka į pieną;

•    Kaip dažnai vartojamas vaistas. Vaistai, suvartoti nuo 30 iki 60 minučių prieš kūdikio maitinimą, pasiekia aukščiausią koncentraciją kraujyje, o kartu ir piene, kūdikio maitinimo metu;

•    Kūdikio amžius ir subrendimo lygis: vaistų poveikiui labiausiai jautrūs yra naujagimiai.  Jų žarnynas lengviausiai praleidžia vaistus į kraują, kepenys dar nepakankamai subrendę vaistus nukenksminti, o inkstai nepajėgūs juos efektyviai pašalinti iš organizmo. Neišnešiotų naujagimių inkstų ir kepenų veikla yra nevisavertė, o tai gali turėti įtakos skaidant ir išskiriant net ir mažus vaisto kiekius, kurie išnešiotiems ir subrendusiems kūdikiams paprastai nesukelia jokių problemų.

•    Maitinimo dažnis ir sumaitinto pieno kiekis. Vaikas, kuris maitinamas krūtimi tik vieną ar du kartus per dieną, o kitais kartais maitinamas mišiniu, gaus mažesnį vaisto kiekį negu kūdikis, kuris maitinamas išskirtinai tik krūties pienu ar maitinamas 10-12 kartų per dieną;

•    Vaistų vartojimo trukmė: savaitėmis ar mėnesiais vartojami vaistai gali turėti didesnės įtakos, nei vartojami kelias dienas;

•    Vaisto savybės: molekulinis svoris, tirpumas riebaluose ar vandenyje, pasišalinimo iš organizmo trukmė – tai priklauso koks vaisto kiekis pateks į pieną.

Rekomendacijos,  kaip vartoti vaistus maitinant krūtimi

•    Vartoti reikėtų tik tuos medikamentus, kurie yra tikrai būtini. Turi būti apsvarstytos visos alternatyvos, jei įmanoma - nemedikamentinis gydymas.

•    Jei galima pasirinkti, reiktų atidėti vaisto vartojimą, kol paaugs vaikelis. Vaistai, kurie gali sukelti problemų naujagimiams, vyresniems, labiau subrendusiems kūdikiams gali neturėti jokios įtakos.

•    Vartoti mažiausią įmanomą dozę kiek įmanoma trumpiau.

•    Vengti vaistų su ilgu skilimo pusperiodžiu, pailginto atpalaidavimo vaisto formų.

•    Vartoti medikamentus tokiu laiku, kuomet piene būna mažiausias kiekis medikamento  (pvz., vartoti iš karto po maitinimo, ypač po naktinio).

•    Reikėtų stebėti vaikučio simptomus, tokius kaip mieguistumas, bėrimai, viduriavimas, pilvo diegliai ir kt. Nors reakcijos būna retos, vis tiktai labai svarbu informuoti gydytoją, jei koks nors simptomas atsiranda.

•    Jei reikia vartoti vaistą, kuris yra

nerekomenduojamas maitinančioms motinoms, ir nėra kitų alternatyvų, rekomenduojama pieną nutraukinėti, kad jo gamyba nedingtų. Pieno kiekis vėl atsistatys, kuomet vėl kūdikis bus maitinamas  savo pienu.

Apie vaistus, kurie paprastai laikomi saugūs žindančioms motinoms

•    Jei medikamentas paprastai skiriamas kūdikiams, jis dažniausiai yra saugus vartoti maitinant krūtimi, kadangi vaikas paprastai su pienu gauna žymiai mažesnes dozes, nei vartojamas paties vaiko. Pavyzdžiu gali būti dauguma antibiotikų, tokių kaip amoksicilinas, penicilinas. Vaistai, kurie yra saugus vartoti nėštumo metu, yra saugūs ir maitinant krūtimi. Nėštumo metu vaistai patekę į motinos kraujotaką turi tiesioginį ryšį tarp mamos ir vaiko per placentą; kuomet maitinama krūtimi, vaistai, kurie patenka į kraujotaką, yra prafiltruojami krūties audinio ir jų mažiau patenka į pieną.

•    Vaistai, kurie nėra absorbuojami iš virškinamojo trakto (skrandį ar žarnyną), paprastai yra saugūs. Dauguma šių vaistų yra leidžiami, tokie kaip heparinas, insulinas, lidokainas  ar kiti vietiniai anestetikai. Vakcinos, tokios kaip nuo raudonukės, gripo, tuberkuliozės (Mantoux) mėginys ar hepatito A ir B, yra nekenksmingos kūdikiui – net tos, į kurių sudėtį įeina gyvi virusai. Vietiškai vartojami vaistai (pvz., vartojami odai tepti) yra beveik visada saugūs, kadangi jie nepatenka į kraujotaką.

•    Kosulį raminantys ir atsikosėjimą skatinantys vaistai su ambroksoliu ir acetilcisteinu, dusulį lengvinantis salbutamolis ir kiti vaistai nuo bronchų astmos, vaistai nuo alergijos jokio pavojaus žindomam kūdikiui nesukelia.

•    Skausmui malšinti rekomenduojami paracetamolis (Acetaminophen, Calpol, Efferalgan, Tylenol, Panadol), ibuprofenas, diklofenakas.

•    Tęsti natūralų maitinimą, bet atidžiau stebėti galimus šalutinius poveikius rekomenduojama, kuomet vartojami psichotropiniai vaistai nuo traukulių (reiktų stebėti, ar kūdikis nemieguistas).

•    Kraujospūdį mažinančių vaistų toksinio poveikio žindomiems kūdikiams paprastai nebūna, tačiau patariama stebėti, ar nepasidarys mažylis vangesnis, neretės jo pulsas.

•    Reikėtų pabrėžti, kad esama vaistų, kurie žindymo laikotarpiu nepageidautini, nes gali trikdyti pačią laktaciją, t.y., pieno gamybą motinos krūtyse. Tarp jų yra ir geriamieji kontraceptikai ir vaistai, kurių sudėtyje yra estrogenų, tiazido grupės diuretikai, ergotaminas, bromokriptinas.

Geriau nevartoti

Yra keletas receptinių vaistų, kurie turėtų būti vartojami labai retai arba iš viso neturėtų būti vartojami. Jiems priklauso, pvz., ergotaminas (migrenai gydyti), retinoidai, tetraciklinų grupės antibiotikai (gali pažeisti vaikučio dantis), ciklosporinas, ciklofosfamidas, metotreksatas, doksorubicinas ir kiti onkologinėms ligoms gydyti ar organo transplantato atmetimo reakcijoms slopinti skirti vaistai. Taip pat yra keletas radioaktyvių junginių, kuriuos vartojant žindymą reikia laikinai nutraukti. Tokiu atveju patartina prieš pradedant vartoti vaistą nusitraukti kuo daugiau pieno, jį užšaldyti ir juo maitinti, kuomet minėtas vaistas yra vartojamas. Vartojant vaistą nutrauktą pienuką išpilti, bet nutraukinėjimą tęsti, kad nesustotų pieno gamyba.

Žindyti dažniausiai negalima, kai moteris yra užsikrėtusi žmogaus imunodeficito virusu, serga onkologine liga, atvira tuberkulioze, širdies, plaučių, inkstų veiklos nepakankamumu ir gydosi minėtoms ligoms gydyti skirtais vaistais, tačiau kiekvienu konkrečiu atveju geriausia pasitarti su šias ligas gydančiu gydytoju.

Yra keletas „pramoginių vaistų“, kurie neturėtų būti vartojami iš viso, ar sumažinti kiekiai iki įmanomai minimalaus. Tai – alkoholis, kofeinas, nikotinas, marihuana, kokainas,

heroinas, haliucinogenai ar metamfetaminai. Jie gali rimtai pakenkti tiek vaikui, tiek pačiai mamai. Idealiausia būtų, kad žindančios mamos nevartotų jokių vaistų, tačiau realybė yra ta, kad yra mamų, kurios rūko ar geria alkoholį. Manau, kad šių vaistų ir „produktų“ žala kūdikiui yra neabejotina ir puikiai žinoma daugeliui mamyčių.

Žindymo rizikos vartojant vaistus kategorijos

 PSO/UNICEF 2000 metais yra nustačius žindymo rizikos vartojant vaistus kategorijas. Prieš skiriant vaistus maitinančiai mamai, gydytojas turėtų išsiaiškinti, kuriai kategorijai vaistas priskiriamas ir apie tai informuoti pacientę.

L1 -  saugiausia kategorija. Ištirta, kad šių vaistų poveikis kūdikiui nežalingas. (Gamtiniai penicilinai, ampicilinas, amoksicilinas, cefalosporinai, acetaminofenas (paracetamolis), ibuprofenas, salbutamolis.

L2 – saugi kategorija. Vaistas tirtas su nedideliu žindyvių skaičiumi, bet nepageidaujamo poveikio kūdikiui nepastebėta (gentamicinas, nitrofurantoinas).

L3  - vidutiniškai saugi kategorija. Tyrimai su šiais vaistais neatlikti, todėl teoriškai galimas vaistų poveikis kūdikiui,  arba atlikti tyrimai parodė, kad nepageidaujamas poveikis kūdikiui labai mažas ir nepavojingas. Šios kategorijos vaistų žindyvei gali būti skiriama, jei numatoma nauda motinai bus didesnė, negu numatoma žala kūdikiui (doksiciklinas (jei vartojamas trumpai), kotrimoksazolis, acetilsalicilo rūgštis (aspirinas), kodeino preparatai (kosuliui slopinti).

L4 – pavojinga kategorija. Tyrimais nustatyta, jog žindyvės vartojamas vaistas žalingas kūdikiui ar motinos pieno gamybai. Jo žindyvei gali būti skiriama tik tada, kai dėl žindyvės sunkios ligos neįmanoma paskirti saugesnio vaisto (chloramfenikolis, ciprofloksacinas).

L5  - vaistų, kuriuos žindyvei skirti draudžiama, kategorija. Tyrimais nustatyta, kad žindyvės vartojamas vaistas yra neabejotinai žalingas kūdikiui. Rizika yra daug didesnė už žindymo naudą.

Svarbu gerai įvertinti riziką

 Vis dėlto norėčiau pabrėžti, kad motinos pienas yra labai svarbus kūdikiui. Maitinanti mama neturėtų vartoti jokių vaistų, jei tai nebūtina ligai gydyti. Tačiau pablogėjusi žindyvės sveikata, atsisakius vartoti vaistų, kartais gali sukelti sunkesnių padarinių kūdikiui, negu nepageidaujamas tų vaistų veikimas. Nutraukti žindymą reikėtų tik tvirtai įsitikinus, kad vartojamas vaistas kūdikiui gali būti žalingas.

Mano nuomone, dėl nežinojimo, informacijos trūkumo ar abejonės dėl vaistų vartojimo saugumo paaukoti kūdikio žindymą nėra išmintinga.

Indrė Būtienė,

vaikų ligų gydytoja

Literatūros šaltiniai:

A.Raugalė. Klinikinė pediatrijos farmakologija ir farmakoterapija. Vilniaus Universiteto leidykla, 2008;

https://www.breastfeedingbasics.com