Sutarčių dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kompensavimo sudarymo problematika

Sveikatos draudimo įstatyme įtvirtintos pagrindinės nuostatos reglamentuoja, kokiu būdu sudaromos sutartys su gydymo įstaigomis ir apmokama iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas. Asmens sveikatos priežiūros įstaigų teikiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos apmokamos pagal sutartis, pasirašytas tarp ligonių kasų ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų.

Sveikatos draudimo įstatyme nustatyta, kad apdraustųjų asmens sveikatos priežiūros išlaidos apmokamos vadovaujantis teritorinės ligonių kasos ir sveikatos priežiūros įstaigos sutartimis, išlaidos už vaistinėse išduotus kompensuojamuosius vaistus ir medicinos pagalbos priemones – vadovaujantis teritorinės ligonių kasos ir vaistinių sutartimis. Teritorinės ligonių kasos sudaro sutartis su valstybės, savivaldybių ir kitomis, licenciją sveikatos priežiūros ir farmacinei veiklai turinčiomis arba akredituotomis šiai veiklai bei pageidaujančiomis tokias sutartis sudaryti, asmens sveikatos priežiūros įstaigomis ir vaistinėmis.

Taigi, iš pirmo žvilgsnio, įstaiga, kuri turi galiojančią licenciją sveikatos priežiūros veiklai ir išreiškia rašytinės formos pageidavimą sudaryti sutartį, turi teisę gauti apmokėjimą už suteiktas kompensuojamąsias sveikatos priežiūros paslaugas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, tokios pozicijos teismų praktikoje laikosi ir Lietuvos Vyriausiasis administracinis teismas.

Tačiau realybėje situacija yra kitokia, akivaizdu, kad įstaigai nepakanka turėti galiojančią licenciją sveikatos priežiūros veiklai ir parašyti teritorinei ligonių kasai prašymą sutarčiai sudaryti. Be formalių, jau nurodytų, pagrindų, asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi atitikti reikalavimus, nurodytus teritorinių ligonių kasų ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų sutarčių sudarymo tvarkos apraše ir eilėje kitų teisės aktų. Nors minėtas tvarkos aprašas turėtų reglamentuoti tik sutarčių sudarymo tvarką, tačiau jame yra nemažai sąlygų, tik kurias išpildžius yra galimybė pasirašyti sutartį. Tvarkos apraše nurodyta, kad kompensuojamųjų paslaugų teikimas privalo atitikti Lietuvos Respublikos Seimo, Lietuvos Respublikos Vyriausybės ir (ar) Sveikatos apsaugos ministerijos nustatytas Pirminės sveikatos priežiūros plėtros, Sveikatos priežiūros sistemos reformos tęstinumo, sveikatos priežiūros infrastruktūros optimizavimo programos, Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo programos ir kitų teisės aktų dėl sveikatos priežiūros paslaugų plėtros nuostatas. Taigi, nurodyta eilė sistemiškai sudėtingų ir imperatyvių teisės aktų, kuriuose išdėstytus reikalavimus, kompensuojamas sveikatos priežiūros paslaugas siekianti teikti asmens sveikatos priežiūros įstaiga, privalo atitikti.

Sveikatos draudimo įstatyme taip pat nurodyta, kad sutartys tarp teritorinių ligonių kasų ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų, tarp teritorinių ligonių kasų ir vaistinių, vadovaujantis Civiliniu kodeksu, šiuo ir kitais įstatymais, sudaromos Sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka, atsižvelgiant į Valstybinės ligonių kasos ir Privalomojo sveikatos draudimo tarybos nuomones.

Dėl šios įstatymo nuostatos, formuodamas teismų praktiką administracinėse bylose, yra nemažai pasisakęs Lietuvos Vyriausiasis administracinis teismas.

Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai dažnai reikšdavo pretenzijas, kad teritorinės ligonių

kasos, sudarydamos sutartis, pažeidžia vieną iš esminių civilinės teisės principų – sutarties šalių lygybės principą. Asmens sveikatos priežiūros įstaigos teigdavo, kad teritorinės ligonių kasos, sudarydamos sutartis, dažniausiai nustatydavo tokias sąlygas, kurios ne visuomet būdavo priimtinos kitai sutarties šaliai. Tačiau teismas išaiškino, kad teritorinės ligonių kasos taip elgtis yra įpareigotos įstatymų ir poįstatyminių teisės aktų, kuriais valstybė ligonių kasoms suteikia administracinius įgalinimus privalomojo sveikatos draudimo vykdymo srityje.

Sveikatos draudimo įstatyme įtvirtinta teritorinės ligonių kasos teisė sudaryti sutartis su sveikatos priežiūros įstaigomis ir vaistinėmis, šiose sutartyse nustatytu laiku ir tvarka apmokėti joms už draudžiamiesiems suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas ir išduotus vaistus bei medicinos pagalbos priemones. Sutartys vertintinos kaip administracinės, nes teisiniai santykiai, kurių pagrindu kyla sutartiniai įsipareigojimai, yra administraciniai, o pačios sutartys viešojo administravimo subjektų sudaromos viešosios teisės normų imperatyviojo reguliavimo pagrindais, ginant viešuosius interesus sveikatos apsaugos srityje.

Kita Sveikatos draudimo įstatyme įtvirtinta diskusinė nuostata yra ta, kad sutartys sudaromos Sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka, atsižvelgiant į Valstybinės ligonių kasos ir Privalomojo sveikatos draudimo tarybos nuomones. Iki teismo išaiškinimo ši nuostata būdavo suprantama taip, kad  Valstybinės ligonių kasos ir Privalomojo sveikatos draudimo tarybos nuomonė privaloma Sveikatos apsaugos ministerijos nustatant sutarčių sudarymo tvarką.

Tačiau Lietuvos Vyriausiasis administracinis teismas šią nuostatą išaiškino visiškai kitaip. Teisėjų kolegija atkreipė dėmesį, kad reikalavimas gauti ir įvertinti Valstybinės ligonių kasos ir Privalomojo sveikatos draudimo tarybos nuomones dėl sudaromos sutarties yra įtvirtintas įstatyme, todėl toks reikalavimas, teisėjų kolegijos vertinimu, yra svarbus sutarčių sudarymo su asmens sveikatos priežiūros įstaiga procedūros elementas, atsižvelgiant į Valstybinės ligonių kasos ir Privalomojo sveikatos draudimo tarybos atliekamas funkcijas, galintis turėti esminės reikšmės teritorinei ligonių kasai priimant atitinkamą sprendimą.

Teismas nurodė, kad dėl kiekvienos sutarties, sudaromos tarp teritorinės ligonių kasos ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos, nuomonę privalo pateikti Valstybinė ligoniu kasa ir Privalomojo sveikatos draudimo taryba, nes tai gali turėti esminės reikšmės teritorinei ligonių kasai, priimant sprendimą dėl sutarties sudarymo ar atsisakymo ją sudaryti.

Žinoma, ši nuostata, vertinant ją per teismo suformuotos praktikos prizmę, iki šiol yra neveikianti ir apskritai sunkiai įgyvendinama. Šiuo atveju, yra dvi išeitys: apkrauti Valstybinę ligonių kasą ir Privalomojo sveikatos draudimo tarybą šimtais sutarčių, dėl kurių nurodytos institucijos teiktų nuomones arba pakeisti Sveikatos draudimo įstatymą, tikslinant minėtą teisės normą.

Kitas, pakankamai naujas, galiojantis nuo 2011 m. sausio 1 d., biurokratiškai sudėtingas, sukėlęs daug diskusijų, ypatingai tarp privačių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, reikalavimas, įtvirtintas Sveikatos draudimo įstatyme nustatytas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms planuojančioms teikti stacionarines paslaugas. Sveikatos draudimo įstatyme nustatyta, kad naujo profilio stacionarinės paslaugos, apmokamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, gali būti teikiamos tik gavus leidimą sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka. Įgyvendinant minėtą įstatymo nuostatą, Sveikatos apsaugos ministro įsakymu buvo patvirtintas Leidimų teikti iš

Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų apmokamas naujo profilio stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas išdavimo/atsisakymo išduoti tvarkos aprašas. Tačiau pirminis tvarkos aprašo variantas buvo nepakankamai teisiškai tobulas, nes po kelių mėnesių, ginčams dėl leidimo išdavimo persikėlus į teismus, buvo patvirtinti tvarkos aprašo pakeitimai. Svarbi tvarkos aprašo pataisa buvo padaryta, nurodant naujo profilio asmens paslaugos sąvoką. Nustatyta, kad naujo profilio paslaugos – tai stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, kurios nebuvo apmokamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų iki įpareigojimo gauti Sveikatos apsaugos ministerijos leidimą įsigaliojimo. Naujo profilio paslaugoms nepriskiriamos dienos stacionaro ir dienos chirurgijos paslaugos. Tačiau vertinant šį apibrėžimą, vis tiek iki galo nėra aišku, ar leidimas reikalingas įstaigai prieš pradedant teikti naujo profilio asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kurių ji anksčiau nebuvo teikusi, ar apskritai naujo profilio asmens sveikatos priežiūros paslaugoms, kurios pradedamos kompensuoti iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto. Tokia teisinė abejonė kyla ir iš pačios Sveikatos draudimo įstatyme įtvirtintos nuostatos, kurioje nurodyta, kad leidimas reikalingas apskritai naujo profilio stacionarinėms paslaugoms teikti. Kitas svarbus pakeitimas padarytas įvedant paslaugos vartojimo rodiklį, kuomet siekiama išsiaiškinti paslaugos teikimo poreikį, apklausiant kitas sveikatos priežiūros įstaigas, jis nustatomas 10 procentų. Tačiau  nuostata, jeigu paslaugos vartojimo rodiklis daugiau kaip 10 proc. mažesnis nei šalies vidurkis, apklausiamos asmens sveikatos priežiūros įstaigos dėl galimybės padidinti šios paslaugos teikimo apimtį, vertintina konkurencijos teisės požiūriu. Mano nuomone, tokia nuostata gali dirbtinai riboti galimybes naujiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams patekti į rinką. Negi, kuri sveikatos priežiūros įstaiga atsisakys padidinti paslaugos teikimo apimtis ir gauti už tai papildomai lėšų?..

Kitas leidimų išdavimo tvarkos aprašo aspektas, kurį reikėtų aptarti, tai komisijos išvadoms dėl leidimų teikti iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų apmokamas naujo profilio paslaugas sudėtis. Komisijos sudėtį sudaro septyni Sveikatos apsaugos ministerijos, iš kurių penki Asmens sveikatos departamento specialistai, ir du Valstybinės ligonių kasos atstovai. Panagrinėjus tvarkos apraše nurodytą informaciją, kuria remiantis yra priimamas sprendimas, matyti, kad Sveikatos apsaugos ministerija vertina prašymo leisti teikti naujo profilio paslaugas atitiktį Sveikatos priežiūros įstaigų ir paslaugų restruktūrizavimo trečiojo etapo programos kriterijams ir Pacientų siuntimo į atitinkamo lygmens asmens sveikatos priežiūros įstaigas dėl stacionarinių skubių ir planinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų tvarkos aprašui Valstybinė ligonių kasa teikia informaciją apie numatomą teikti naujo profilio paslaugos tikslingumą. Tačiau priimant sprendimą dėl naujo profilio paslaugų teikimo visiškai neatsižvelgiama į paslaugų teikėjų ir pacientų nuomones ir pasiūlymus, kas, šiuo atveju, yra pakankamai svarbu. Manau, kad minėta komisija turėtų būti sudaroma trišaliu principu, t. y. iš paslaugų užsakovų - Sveikatos apsaugos ministerijos ir Valstybinės ligonių kasos atstovų, paslaugų teikėjų – asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir pacientų organizacijų atstovų. Tokiu būdu išvados, dėl leidimų teikti iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų apmokamas naujo profilio paslaugas, Sveikatos apsaugos ministrui būtų pateikiamos objektyviau išanalizavus bei įvertinus pateiktą informaciją ir konkrečios paslaugos teikimo poreikį.

Nepaisant to, kas išdėstyta,

teisinis sutarčių sudarymo reglamentavimas bei jo taikymo praktika patvirtina, kad teritorinės ligonių kasos negali sudaryti sutarčių dėl apdraustųjų asmenų sveikatos priežiūros išlaidų apmokėjimo su visomis asmens sveikatos priežiūros įstaigomis, kurios pageidauja sudaryti tokią sutartį ir yra nustatyta tvarka akredituotos dėl to, kad privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetas yra ribotas ir privalo būti subalansuotas. Teritorinių ligonių kasų veiksmai, sudarant sutartis, nėra ir negali būti pagrįsti sutarčių sudarymo laisvės principu, teritorinės ligonių kasos, kaip viešojo administravimo institucijos, veiksmai yra ir turi būti pagrįsti tam tikrais objektyviais kriterijais, kurių pagalba būtų vykdoma asmens sveikatos priežiūros įstaigų (paslaugų) atranka sudarant sutartis su minėtomis įstaigomis, kurios pageidauja sudaryti tokią sutartį ir yra nustatyta tvarka licencijuotos.

Sutartys dėl apdraustųjų asmens sveikatos priežiūros išlaidų apmokėjimo sudaromos būtent tam, kad būtų įgyvendintas šis apmokėjimas. Be to, sutartyje, o būtent jos prieduose, nustatoma pagal šią sutartį teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų nomenklatūra, jų teikimo apmokėjimo tvarka ir sutartinė privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų suma šioms paslaugoms apmokėti. Būtent pagal šiuos sutarties objekto elementus ir yra įgyvendinami šalių sutartiniai santykiai. Minėtas sutarties objektas nustatomas tik tuomet, kai jau yra priimtas sprendimas sudaryti sutartį. Sprendimas sudaryti sutartį atsiranda iš administracinių teisinių santykių, nes šį sprendimą priima viešojo administravimo institucija, kuri privalo vadovautis minėta viešosios teisės normose nustatyta tvarka, kurią nustato Įstatyme nustatyta kita viešojo administravimo institucija – Sveikatos apsaugos ministerija. Šis procesas pagrįstas viešosios teisės normomis todėl, kad yra skirstomas viešosios teisės normų pagrindu surinktas biudžetas, kuris yra, kaip jau buvo minėta, ribotas. Civiliniai teisiniai santykiai atsiranda tik sudarant sutartį bei ją vykdant, tačiau tik tose srityse, kurių nereglamentuoja viešosios teisės normos, tuomet tampa aktualios Civiliniame  kodekse įtvirtintos teisės normos.

Advokatas Arvydas  Aranauskas