Ilgalaikių kateterių evoliucija, naudojimo komplikacijos ir klaipėdiečių diskriminacija (2)

Šiuolaikė medicina be intraveninio kateterio ir vaistų skyrimo į veną nebeįsivaizduojama, šios procedūros tapo kasdienės ir atrodo tokios įprastos, kad net nebesusimąstome, jog galėtų būti kitaip. Tačiau mokslas nestovi vietoje, kasdien išrandami nauji vaistų skyrimo ir kraujagyslių kateterizacijos metodai. Savo ruožtu atsiranda naujos su tuo susijusios problemos. Lietuvos pacientą visų pirma domina, kodėl Klaipėdoje modernų kateterį reikia įsigyti pačiam, o Vilniaus Santariškių klinikos pajėgios jas apmokėti.

Reklama

Pakeitė onkologinių ligonių gyvenimą

Paskutiniaisiais dešimtmečiais atsiradę ilgalaikiai kateteriai pakeitė vėžiu sergančių pacientų ir kitų ligonių, kuriems reikalingos nuolatinės vaistų infuzijos, gyvenimą. Pacientams nebereikalingos pakartotinės venų punkcijos skiriant vaistus, pagerėja gyvenimo kokybė, sutrumpėja apsilankymai pas gydytojus. Sudarytas iš centrinės dalies ilgalaikis kateteris paprastos chirurginės procedūros metu implantuojamas į veną. Dažniausiai tam naudojama poraktikaulinė vena. Centrinė dalis kanalu sujungta su periferiniu rezervuaru, implantuojamu po oda.

Kateteris yra paslėptas po oda ir lieka nepastebimas. Po oda esantis rezervuaras gali būti punktuojamas specialia adata ir į jį leidžiami vaistai, kurie kanalu patenka tiesiai į centrinę veną. Adata nėra įprasta, kokios būna venų punkcijai naudojamos adatos. Jos anga yra ne gale, o šone, todėl iš specialios gumos padarytas rezervuaras nepažeidžiamas ir gali būti punktuojamas tūkstančius kartų.

Pagrindinė pacientų grupė, kuriems implantuojami ilgalaikiai kateteriai, yra onkologiniai ligoniai. Pavyzdžiui, moterims, sergančioms krūties vėžiu, po operacijos gali būti reikalingas gydymas trastuzumabu kas 3 savaites iki vienerių metų. Be ilgalaikio kateterio tokiais atvejais gydymas būtų labai varginantis.

Kita pacientų grupė yra ligoniai, sergantys retomis įgimtomis ligomis, pavyzdžiui, cistine fibroze. Tokiais atvejais kateteriai implantuojami dar vaikystėje, į juos ne tik galima skirti vaistus, bet ir paimti kraujo tyrimams. Ilgalaikiai kateteriai įleidžiami naudojant vietinę nejautrą, tik kartais pacientai papildomai užmigdomi procedūros metu, kad nejaustų diskomforto. Vaikams procedūros paprastai atliekamos visiškos narkozės metu.

Vakarų regiono pacientai perka patys

Klaipėdos universitetinės ligoninės (KUL) gydytoja chemoterapeutė Jūratė Pauliukonienė „Vakarų Lietuvos medicinai“ aiškino, kad kateterių implantai ne tik leidžia pacientui gyventi įprastą gyvenimą, bet ir padeda išvengti venų uždegimų: „Yra tokių medikamentų, kuriuos reikia lašinti dvi, tris ar net penkias paras. Pamėginkite įsivaizduoti, ar įmanoma išgulėti penkias paras, kol taikoma procedūra? Be to, citostatiniai vaistai, ilgai veikdami, gali neigiamai paveikti siaurųjų venų sieneles. O kateteris yra priemonė, leidžianti realizuoti moderniąją chemoterapiją, jis įleidžiamas į storąją veną“.

Gydytojos teigimu, laikas, kada pacientui po šios procedūros vėl tenka atvykti į gydymo įstaigą, nevienodas.

Komplikacijų, anot pašnekovės, pasitaiko, bet tai nėra dažni atvejai. „Kartais susidaro trombozės ar kyla infekuotumo problema“, - kalbėjo J. Pauliukonienė.

Klaipėdoje onkologiniams ligoniams, pašnekovės teigimu, tokie kateteriai implantuojami tik KUL. „Žinoma, pačią procedūrą gali atlikti bet kuris angiochirurgas, bet kokia jos prasmė be chemoterapijos? O chemoterapeutai dirba tik mūsų ligoninėje“, - atkreipė dėmesį chemoterapeutė.

Tiesa, ilgalaikio kateterio implantavimo procedūra atliekama tik pacientui savo parašu patvirtinus sutikimą ir sumokėjus apie 600 Lt. Mat ši gydymo priemonė nėra kompensuojama Valstybinių ligonių kasų. Gydytojos teigimu, paprastai pacientai sutinka kateterį įsigyti, juolab kad tai – ne vienkartinio naudojimo priemonė. „Onkologinės ligos gydomos ilgai, tad jei neįvyksta organizmo atmetimo reakcija, kateterį žmogus naudoja tiek, kiek reikia“, - tvirtino chemoterapeutė.

KUL ilgalaikių kateterių implantus Lietuvoje pradėjo naudoti pirmoji Lietuvoje. Šiuo metu tokios procedūros atliekamos ir Vilniuje.

Tačiau vis dėlto ilgalaikiai kateteriai Klaipėdoje implantuojami ne vienintelėje ligoninėje. Kelis tokius pacientus yra turėjusi ir Jūrininkų ligoninė. Tiesa, ne onkologinius. Kardiologas prof. habil. dr. Algimantas Kirkutis „Vakarų Lietuvos medicinai“ priminė buvus tokių atvejų. Beje, vienas iš šių klientų į Klaipėdą buvo atvykęs iš Vilniaus, kad uostamiesčio specialistai išimtų kateterį, sukėlusį pūliavimą. Pats A. Kirkutis portalui sakė ilgalaikį kateterį implantuotų nebent psichikos sutrikimų turinčiam pacientui, kuris nepajėgtų reguliariai išgerti vaistų. „Kardiologijoje šis metodas labai retai naudojamas“, - sakė gydytojas.

Santariškių klinikos apmoka

Onkohematologinių ligonių bendrijos „Kraujas“ pirmininkė Dalia Bielskytė „Vakarų Lietuvos medicinai“ tvirtino, jog Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose pacientams tokie kateteriai nekainuoja, už juos sumoka įstaiga. „Kitose ligoninėse, jei neklystu, pacientai kateterius perka patys, - kalbėjo D. Bielskytė. - Iki šių metų sausio 1 d. ligoninės turėjo įkainį kateterio implantacijai stacionare, o nuo sausio 1 d. šis įkainis panaikintas - įtrauktas į giminingų diagnozių grupę“.

Bendrijos vadovė portalui sakė nežinanti nė vieno atvejo, kad pacientas būtų atsisakęs kateterio todėl, kad neturi lėšų jam įsigyti: „Jei labai reikia, o ligonis jo įsigyti negali, tai mes  ir gydytojai  ieškome būdų, kaip kateterį įsigyti. Ar tai būtų labdara, ar Valstybinės ligoninių kasos. Vis dėlto Lietuvos onkologijoje tikrai yra didesnių problemų“.

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų vyriausioji specialistė ryšiams su visuomene Gitana Letukienė, paprašyta atskleisti, iš kokių lėšų įstaiga apmoka kateterius, tik  patvirtino D. Bielskytės teiginius: „Mūsų ligoninėje pacientams kateteris nekainuoja, už juos moka ligoninė. Kaina - 600-1200 Lt“.

Kadangi vilniečiai patys nepaaiškino, iš kur jie turi galimybę pacientams apmokėti kateterių įsigijimo išlaidas, teiraujamės klaipėdiečio gydytojo – KUL Chemoterapijos skyriaus vedėjo Alvydo Česo – nuomonės. „Santariškių klinika turi hematologinį fondą, kurį jiems apmoka Valstybinė ligonių kasa. Kiek mes prašėme apmokėti kateterių įsigijimo išlaidas, to nesulaukiame“, - atskleidė klaipėdietis.

Sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Onkologijos ligoninės pacientams tokios procedūros nesuteikiamos, - patvirtino direktorius dr. Saulius Gižas.

Valstybinė ligonių kasa centralizuotai ilgalaikių kateterių neperka, -  sakė jos atstovas spaudai Kazys Žilėnas. „Gali būti, kad jie įtraukiami į apmokėjimą už suteiktas paslaugas“, - svarstė jis, bet tikslų atsakymą pažadėjo duoti artimiausiu metu.

Vokietijoje – už sveikatos draudimo lėšas

O štai Vokietijoje niekam net klausimų nekyla, ar pacientas turėtų ką nors įsigyti už savo pinigus. Čia kateteriai perkami už sveikatos draudimo lėšas.

Medikamentai skiriami įvairiai, pagal indikacijas - ligoninėje, dienos stacionare, ambulatoriškai. Priklausomai nuo to, kokių medikamentų reikia ir kas tai atlieka, nuo ligoninės iki šeimos gydytojo. Kateterius prižiūri slaugytojos, baigusios specialius kursus. Jos moko pacientus pačius prižiūrėti kateterius, supažindina su komplikacijomis, skiria kateterio praplovimus, leidžia hepariną, kad kateteris neužsikimštų. Tik retais atvejais ligoninėje tai gali atlikti ir gydytojai rezidentai, o ambulatoriškai - šeimos gydytojai.

Jungtinėje Karalystėje, - teigia šioje šalyje dirbantis gydytojas kardiologas dr. Audrius Šimaitis, - tokie ar panašūs ilgalaikiai kateteriai gali būti implantuojami pacientams, kuriems reikalingas ilgalaikis antibiotikų kursas. Pavyzdžiui, esant infekcinio endokardito diagnozei  (infekciniam širdies vožtuvų uždegimui). „Tokie ligoniai dažnai pirmas dvi savaites gydomi ligoninėje ir, jei jų sveikatos būklė stabilizuojasi ir jei leidžia klinikinė situacija, jiems implantuojamas ilgalaikis kateteris, kad antibiotikų kursą galėtų tęsti namie“, - pasakojo A. Šimaitis.

Hospitalizacijos trukmę Anglijoje sumažina ir tokių pacientų tolesnė priežiūra – jais rūpinasi specialios slaugytojų bendruomenės. Daktaro pastebėjimu, pacientams rečiau lankantis ligoninėse sutaupomas brangus specialistų laikas.

Dažniausiai - į poraktikaulinę veną

Dažniausiai kateteris įleidžiamas į poraktikaulinę veną, taip pat neretai naudojama Jungo vena, kur kas rečiau procedūrai pasirenkamos kojų ir dubens venos. Paskutinieji tyrimai rodo, jog Jungo venos kateterizacija sukelia mažiau komplikacijų negu poraktikaulinės venos naudojimas. Į veną kateteris gali būti įleidžiamas aklai per odą arba atlikus nedidelį pjūvį chirurginiu būdu. Istoriškai pirmosios procedūros buvo atliekamos chirurginiais metodais, šiuo metu vis dažniau kateterizuojama be pjūvio. Kita vertus, per odą įvedant kateterį venos ieškoma aklai, todėl didėja komplikacijų rizika. Pavojingiausios komplikacijos yra pleuros pažeidimas ir pneumotoraksas, taip pat galimas kraujavimas į pleuros ertmę, arterijos, o ne venos punkcija ir kraujavimas, širdies ritmo sutrikimai.

Tyrimų duomenimis, optimalus metodas šiandien yra venos kateterizacija be chirurginės intervencijos jai identifikuoti naudojant ultragarsą. Šis metodas paprastas ir ženkliai sumažina komplikacijų dažnį. Po procedūros kateterio pozicija paprastai kontroliuojama rentgeno nuotrauka, ta pati nuotrauka parodo ir kitas galimas komplikacijas, pirmiausia - pneumotoraksą, jei procedūros metu buvo pažeista pleura. Alternatyvus kontrolės metodas yra elektrokardiogramos pokyčių registravimas: kateterį įleidžiant iki prieširdžio sutrikdomas širdies laidžiosios sistemos darbas ir stebimi tam tikri pakitimai EKG. Kadangi vaikams naudojama bendroji nejautra, jiems kateteriai ir dabar dar dažnai implantuojami atviruoju chirurginiu metodu.

Galimos komplikacijos

Viena dažniausių komplikacijų, implantuojant ilgalaikius kateterius – pneumotoraksas – pasitaiko 1-4 proc. atvejų, kai praduriama plaučius dengianti pleura. Šiuo metu įrodyta, kad ši komplikacija dažnesnė punktuojant poraktikaulinę veną, o jos rizika mažesnė įstatant kateterį į Jungo veną. Jei įstumiant kateterį pažeidžiama pleura ir stambios arterijos, galimas kraujavimas į pleuros ertmę ir hematotoraksas. Pažeidus arteriją, tačiau nesant pleuros pažeidimo, dažniausiai susiformuoja hematoma, kuri vėliau rezorbuojasi. Problema gali iškilti dėl to, kad poraktikaulinė arterija yra  giliai krūtinės ląstoje ir jos neįmanoma užspausti, todėl kraujavimas kartais gali užsitęsti. Pažeidus miego arteriją, kai punktuojama kakle esanti Jungo vena, stiprus kraujavimas gali užspausti kvėpavimo takus. Miego arterija pažeidžiama 2-8 proc. atvejų, o poraktikaulinė arterija 6-8 proc. atvejų. Dažniausiai šie pažeidimai baigiasi be didesnių komplikacijų. Širdies ritmo sutrikimai pasitaiko dažnai dėl mechaninės prieširdžio stimuliacijos, tačiau beveik visada yra trumpalaikiai ir be pasekmių. Dažniau širdies ritmo sutrikimai stebimi žemo ūgio pacientams ir kateterį implantuojant dešinėje pusėje.

Būtent ilgalaikiams kateteriams būdingos komplikacijos yra kraujavimas į kateterio kišenę ir sutrikęs žaizdos gijimas. Tokiais atvejais kateterio naudoti vaistų infuzijoms negalima, kadangi didėja infekcijos rizika, būtina palaukti, kol hematoma rezorbuosis ir žaizda užgis.

Viena dažniausių vėlyvųjų komplikacijų yra kateterių infekcijos. Ši komplikacija nustatoma iki 5 proc. atvejų. Dažniausi mikroorganizmai yra gramteigiami kokai, įrodžius kateterio infekciją dažniausiai jį būtina pašalinti, o pacientą gydyti antibiotikais. Kita svarbi komplikacija, kuri pernelyg retai diagnozuojama, yra kateterio trombozė – užsikimšimas kraujo krešuliu. Dėl šios komplikacijos kateterio paprastai nebegalima naudoti. Trombozė pagal lokalizaciją gali būti įvairiose vietose: dešiniajame prieširdyje, centrinėje venoje, pačiame kateteryje. Dažnai trombozė nesukelia jokių simptomų, kai kuriais atvejais kateteris nebefunkcionuoja, pacientas skundžiasi rankos ar peties tinimu, skausmu. Venos trombozė gydoma kaip ir visų kitų venų trombozės – heparinu, kitais krešėjimą slopinančiais preparatais. Jei trombas užkemša kateterį, galima bandyti ištirpdyti trombą medikamentais, jei tai nepavyksta, kateterį būtina pašalinti. Vienas tyrimas parodė, jog profilaktinis urokinazės skyrimas į kateterį vaikams kas dvi savaites ženkliai sumažina trombozių ir infekcinių komplikacijų dažnį, lyginant su kateterio plovimu heparinu.

Prieš leidžiant vaistus į kateterį būtinai reikia patikrinti jo veikimą ištraukiant 5-10 ml kraujo. Jei kraujo ištraukti nepavyksta, kateteris arba užkimštas trombu, arba užsilenkęs, jo galas gali būti dislokuotas. Kateterio užsikimšimo profilaktikai reikia skiriant vaistus pakankamai juos praskiesti, silikoniniai kateteriai lengvai užsikemša riebaline emulsija, kuri kartais naudojama vaistams skiesti. Tokiais atvejais kateterį reikia plauti specialiais tirpalais, pavyzdžiui, natrio hidroksidu. Retai pasitaiko mechaninis kateterio užsikimšimas, kai jo galas yra atsirėmęs tiesiogiai į venos sienelę. Kita reta komplikacija yra kateterio plyšimas, paprastai tai įvyksta dėl neteisingo jo įstatymo. Į poraktikaulinę veną įstatytas kateteris implantuojamas tarp pirmojo šonkaulio ir raktikaulio, todėl judinant ranką ir krūtinės ląstą kateteris nuolat suspaudžiamas. Kai kuriais atvejais tai gali sukelti kateterio sienelės susilpnėjimą ir jo užsikimšimą - tokio kateterio naudoti nebegalima. Aprašyti reti atvejai, kai susilpnėjus jo sienelei kateteris nutrūko ir pateko į širdį ir plaučių arteriją. Tai dar viena priežastis, kodėl verta kateterį implantuoti ne į poraktikaulinę, o į Jungo veną.

Viena dažniausių ilgalaikių kateterių komplikacijų, su kuriomis susiduria gydytojai ir pacientai, yra vaistų patekimas į audinius – ekstravazacija. Dažniausiai tai įvyksta dėl neteisingos adatos padėties, rečiau dėl kateterio užsikimšimo trombu, dar rečiau dėl kraujagyslės sienelės pažeidimo – perforacijos. Ekstravazacijos atvejais komplikacijos sunkumas priklauso nuo vaisto, patekusio į audinius, rūšies ir jo kiekio. Pavojingiausios yra antraciklinų grupės vaistų (doksorubicino, epirubicino) ekstravazacijos.

Iš istorijos: 

Dar 1657 metais Christopher Wren pirmą kartą bandomajam šuneliui įstatė intraveninį kateterį. Tam jis panaudojo vamzdelį iš paukščio plunksnos, per kurį buvo leidžiami vaistai į veną. 1929 metais vokiečių gydytojas ir fiziologas Werner Forsmann pats sau įstatė net 65 cm ilgio kateterį į rankos veną, nuėjo į rentgeno kabinetą ir pats sau atliko rentgeno nuotrauką ir įrodė, jog kateterio galas yra dešiniajame prieširdyje. 1952 metais prancūzų karo gydytojas Robert Aubaniac panaudojo kateterius, įstatomus į poraktikaulinę veną, didelės apimties skysčių infuzijoms sunkiai sužeistiems kareiviams. Dar po metų švedų radiologas Sven Ivar Seldinger aprašė iki šių dienų tebenaudojamą centrinių kraujagyslių kateterizavimo metodą, nuo tol šios procedūros gydytojams tapo kasdiene rutina. Pagal šį metodą kraujagyslė punktuojama adata, per kurią įkišama sterili viela. Adata ištraukiama, o ant vielos įstumiamas kateteris, po to viela pašalinama.

Paskutiniaisiais dešimtmečiais atsirado nauja kateterių karta – implantuojami ilgalaikiai kateteriai, kurie pacientui implantuojami mėnesiams, metams ar visam gyvenimui. Pirmieji šio tipo kateteriai buvo panaudoti Broviac ir Hickman JAV apie 1970 metus, jie buvo įstumiami į periferinę veną. Dar vienas žingsnis žengtas 1982 metais, kai MD Anderson vėžio institute Hjustone implantuotas pirmasis ilgalaikis kateteris į centrinę veną.

Jonas Korsakas

Ligita Sinušienė

Šaltiniai

Zaghal A et al. Update on totally implantable venus access devices, Surgical Oncology 2012

Trerotola SO et al. Tunneled infusion katheters: increased incidence of symptomatic venous thrombosis after subclavian versus internal jugular venous access. Radiology 2000: 217, 89-93

Dillon PW et al. Prophylactic urokinase in the management of long term venous access devices in children: a Children‘s Oncology Group study. J Clin. Oncol. 2004; 22:2718-23.