Data: 2020.09.26 02:53
Šis puslapis atspausdintas iš:

www.vlmedicina.lt
spausdinimas

Privalomojo ir privataus sveikatos draudimo santykis: kuriuo draudimu draustis?

2011-08-19 16:34:25

Pastaruoju metu visuomenei kyla daug klausimų, koks privalomojo sveikatos draudimo ir privataus sveikatos draudimo santykis, kuriuo draudimu draustis. O galbūt tikslinga būti apsidraudus abiem sveikatos draudimais - privalomuoju ir privačiu?

Privalomuoju sveikatos draudimu draudžiami asmenys, kurie patys moka arba už kuriuos yra mokamos privalomojo sveikatos draudimo įmokos. Taip pat - labiausiai pažeidžiamos visuomenės socialinės grupės: pensininkai, asmenys iki 18 metų, neįgalieji ir kt. privalomuoju sveikatos draudimu yra draudžiami valstybės lėšomis.

Privalomasis sveikatos draudimas – šalies sveikatos apsaugos sistemos finansavimo pagrindas. Visų dirbančiųjų ar kitą aktyvią ekonominę veiklą vykdančių asmenų mokamos  privalomojo sveikatos draudimo įmokos bei valstybės biudžeto lėšos kaupiamos Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžete ir tampa garantija apdraustiesiems, nes prireikus jų sveikatos priežiūros išlaidos (bent didžioji dalis) bus kompensuotos iš šio fondo biudžeto. Privalomojo sveikatos draudimo sistemos esmė yra ta, kad visiems bus suteikta sveikatos priežiūros paslaugų tiek, kiek reikės, nepriklausomai nuo gyventojo sumokėtų įmokų.

Pagal Sveikatos draudimo įstatymą privalomojo sveikatos draudimo įmokas privalo mokėti visi Lietuvos Respublikos piliečiai ir užsieniečiai, nuolat gyvenantys Lietuvoje, taip pat užsieniečiai, teisėtai dirbantys ir laikinai gyvenantys Lietuvoje.

Už dirbančius asmenis privalomojo sveikatos draudimo įmokas moka darbdavys, tiksliau, darbdaviai moka 3 proc. darbo užmokesčio dydžio privalomojo sveikatos draudimo įmokas, o patys darbuotojai – dar 6 proc., bet visa tai padaro buhalteriai. Nemažai piliečių yra draudžiami valstybės lėšomis.

Patys privalomuoju sveikatos draudimu turi draustis tik asmenys, kurie vykdo savarankišką veiklą (žemės ūkio ar kitą individualią veiklą, yra individualios įmonės savininkai ir panašiai), taip pat asmenys, kurie negauna jokių pajamų ir nėra draudžiami valstybės lėšomis.

Taigi iš principo pasirinkimo draustis privalomuoju sveikatos draudimu nelabai ir turime, šis imperatyvas išplaukia iš pačios socialinio draudimo rūšies pavadinimo - ,,privalomasis sveikatos draudimas“. Būtina paminėti, kad siekimas išvengti įmokų mokėjimo vėliau asmeniui gali skaudžiai atsiliepti. Nedraustam gali tekti susimokėti už gydymą, kuris kainuoja gana brangiai, taip pat sumokėti nesumokėtas privalomojo sveikatos draudimo įmokas, taip pat ir mokesčio administratoriaus priskaičiuotus delspinigius.

Nepaisant privalomojo sveikatos draudimo, paskutiniais metais ir privatus sveikatos draudimas Lietuvoje tampa vis populiaresnis. Ši plačiai Vakarų Europoje naudojama draudimo rūšis gana sėkmingai skinasi kelią ir Lietuvoje.

Privatus sveikatos draudimas Skandinavijos šalyse suvokiamas kaip vienas kertinių veiksnių, užtikrinantis aukštą gyvenimo kokybę. Kaimyninėje Latvijoje ši draudimo rūšis taip pat yra gana populiari. Lietuvoje iki tol palyginti menka sveikatos draudimo paklausa pradėjo sparčiau augti, nes 2007 m. liepą įsigaliojo šiai draudimo rūšiai palankios mokestinės lengvatos.

Privačiu sveikatos draudimu darbdavio apdrausti įmonių darbuotojai gali be apribojimų nustatytą draudimo sumos dalį skirti sveikatos priežiūros paslaugoms, vaistams ar medicinos pagalbos priemonėms, kurių jiems tuo metu reikia. Be to, apsidraudusiems asmenims kompensuojamos ne tik gydymui, bet ir sveikatos stiprinimui bei palaikymui išleistos lėšos, bus sumokama už vaistinėse įsigytus vaistus, vitaminus, pirktas optikos prekes. Tačiau privatus sveikatos draudimas turi vieną esminį minusą - šiandien jis prieinamas tik gana dideles pajamas gaunantiems Lietuvos gyventojams.

Daug diskusijų ir klausimų asmenims taip pat kyla vykstant atostogauti į kitas Europos Sąjungos šalis. Klausiama, ar pakanka būti apsidraudus privalomuoju sveikatos draudimu ir turėti Europos sveikatos draudimo kortelę, ar vis dėlto tikslinga papildomai apsidrausti privačiu kelionių draudimu, kuris apima ir papildomą sveikatos draudimo apsaugą? Privalomasis sveikatos draudimas asmenims garantuoja asmens sveikatos priežiūrą Europos Sąjungos šalyse, tačiau tik būtinosios medicinos pagalbos apimtyje.

Europos Sąjungos teisės aktai nustato, kad vienoje Europos Sąjungos ar Europos Ekonominės Erdvės šalyje narėje, įskaitant ir Šveicariją (toliau – ES), apdraustieji valstybiniu (privalomuoju) sveikatos draudimu asmenys, išvykę į bet kurią kitą ES šalį narę, turi teisę gauti kompensuojamas privalomojo sveikatos draudimo, būtinosios medicinos pagalbos paslaugas.

Todėl, laikinai vykdamas į ES, asmuo privalo būti apsidraudęs privalomuoju sveikatos draudimu ir turėti tai patvirtinantį dokumentą – Europos sveikatos draudimo kortelę. Kreipiantis į gydymo įstaigą dėl būtinosios medicinos pagalbos, reikia pateikti savo asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą bei Europos sveikatos draudimo kortelę ar ją laikinai pakeičiantį sertifikatą.

Privalomojo sveikatos draudimo lėšomis kompensuojamosios sveikatos priežiūros paslaugos ES teikiamos pagal tose šalyse galiojančią valstybinės sveikatos apsaugos sistemos tvarką.

Būtinoji medicinos pagalba paprastai teikiama dėl ūmaus susirgimo. Sveikatos priežiūros paslaugas teikiantis gydytojas turi įvertinti asmens numatomą lankymosi šalyje narėje trukmę, nes, vadovaujantis Europos Sąjungos teisės aktais, pagalba turi būti suteikta tokio masto, kad asmeniui nereikėtų dėl sveikatos problemų anksčiau laiko grįžti į šalį, kurioje asmuo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu.

Paslaugos sergantiesiems lėtinėmis ligomis teikiamos tik išimties atvejais, kai pacientui būtina nuolatinė priežiūra (pvz.: dializės paslaugos). Jei asmuo žino, kad jam reikės dializės paslaugos arba deguonies terapijos, turi pasirūpinti apie tai iš anksto. Prieš kelionę privaloma kreiptis į teritorinę ligonių kasą, kuri susisieks su šalies, į kurią vykstate, kompetentinga įstaiga ir informuos ją apie asmeniui reikalingą gydymą.

Privatus kelionių draudimas dažniausiai veikia draudimo sutartyje nurodytoje teritorijoje, dėl draudiminių įvykių, kuriuos reglamentuoja atitinkamos privačios draudimo kompanijos. Kelionių draudimo taisyklės ir tarp šalių pasirašyta draudimo sutartis, kuria viena šalis (draudikas) įsipareigoja už sutartyje nustatytą draudimo įmoką sumokėti kitai šaliai (draudėjui) arba trečiajam asmeniui, kurio naudai sudaryta sutartis, įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytą draudimo išmoką, apskaičiuotą įstatyme ar draudimo sutartyje nustatyta tvarka, jeigu įvyksta įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytas draudiminis įvykis. Dažniausiai kelionių draudimo taisyklėse numatoma, kad įvykus draudiminiam įvykiui, draudėjui apmokamos būtinosios pagalbos ir kitos papildomos išlaidos - tokios kaip transportavimo išlaidos, priemokos prie sveikatos priežiūros paslaugų ir kt. Todėl draudžiantis patartina atidžiai perskaityti kelionių draudimo taisykles ir sutartį bei įvertinti, ar draudiko siūloma draudimo apsauga atitinka asmens lūkesčius ir poreikius.

Pagrindinis klausimas, kylantis asmenims, vykstantiems į kitas šalis, - ar pakanka būti apsidraudus privalomuoju sveikatos draudimu ir turėti Europos sveikatos draudimo kortelę, ar vis dėlto papildomai apsidrausti ir privačiu kelionių draudimu?

Kaip minėta, privalomasis sveikatos draudimas užtikrina tik būtinosios medicinos pagalbos išlaidų kompensavimą, todėl prie privalomojo sveikatos draudimo siūlytina apsidrausti ir privačiu sveikatos draudimu. Tokiu atveju asmeniui bus padengtos visos gydymo ir kitos papildomos išlaidos, net jeigu asmens sveikatos paslaugos bus suteiktos ir sveikatos priežiūros įstaigoje, kuri nepriklauso tos šalies valstybinei sveikatos sistemai. Įvykus draudiminiam įvykiui asmuo, būdamas apsidraudęs ir privalomuoju, ir privačiu sveikatos draudimu, gali rinktis, kuria draudimo apsauga pasinaudoti: privačia ar valstybine, o kai kuriais atvejais ir abiem iš karto. Valstybinis privalomasis sveikatos draudimas atlygintų išlaidas, patirtas už suteiktas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas, o privatusis draudimas - visas kitas išlaidas, dėl kurių atlyginimo šalys susitarė draudimo sutartyje. Tačiau jeigu asmuo pirma kreipsis į privatų draudiką, jis asmeniui privalės atlyginti visas jo patirtas išlaidas, įskaitant ir būtinąją medicinos pagalbą. Privačios draudimo kompanijos dėl to prieštaravo teigdamos, kad valstybinis privalomasis sveikatos draudimas yra prioritetinis ir asmeniui išlaidas už būtinąją medicinos pagalbą bet kuriuo atveju privalo atlyginti valstybė.  Atkreiptinas dėmesys, kad atsižvelgiant į tai, ar asmuo draustas privalomuoju sveikatos draudimu, ar ne, turėtų būti diferencijuojama ir draudimo įmoka, t. y. asmuo, draustas privalomuoju sveikatos draudimu, už privatų draudimą turėtų mokėti ženkliai mažiau. Šiuo klausimu yra pasisakęs ir Vyriausiasis administracinis teismas vienoje iš savo 2010 m. nutarčių. Teismas nurodė, kad tais atvejais, kai pagal kelias draudimo sutartis yra numatyta draudikų pareiga išmokėti draudimo išmoką už to paties draudiminio įvykio tas pačias pasekmes, yra taikomos privatinės teisės normos, o ne viešosios teisės normos (Civilinio kodekso 6. 1002 str.). Tai lemia, kad pareiškėjas byloje nagrinėjamu atveju draudimo išmokų draudėjui klausimus turėjo spręsti, vadovaudamasis privatinės teisės normomis, t. y. su draudėju ir, priešingai, paminėtos viešosios teisės normos tokios teisės – spręsti draudimo išmokų draudėjui klausimus-  nesuteikia. Kitaip tariant, privataus draudimo teisiniai santykiai yra sprendžiami vadovaujantis privatinės teisės normomis (Civiliniu kodeksu, Draudimo įstatymu), o privalomojo sveikatos draudimo teisiniai santykiai sprendžiami vadovaujantis Sveikatos draudimo įstatymu, t. y., jeigu asmuo po draudiminio įvykio kreipėsi į privatų draudiką, draudikas privalo atlyginti visas jo patirtas išlaidas, dėl kurių atlyginimo buvo susitarta draudimo sutartyje.

Kitas klausimas, su kuriuo dažnai susiduria draudimo teisės specialistai - tai Europos sveikatos draudimo kortelės galiojimo ypatumai. Lietuvoje Europos sveikatos draudimo kortelę išduoda teritorinės ligonių kasos. Be kitų kortelėje nurodytų rekvizitų, taip pat nurodytas ir kortelės galiojimo terminas, jis atitinkamu atveju gali būti nuo kelių mėnesių iki kelerių metų. Taigi iš principo Europos sveikatos draudimo kortelės galiojimas yra siejamas su asmens, apdrausto privalomuoju sveikatos draudimu, statusu. Problema kyla tuo atveju, kai asmuo, išvykęs į Europos Sąjungos šalį narę, dėl tam tikrų priežasčių netenka apdraustojo privalomuoju sveikatos draudimu statuso (pvz., nutraukia darbo santykius Lietuvoje ir išvyksta į šalį narę neapsidraudęs pagal kitą privalomojo sveikatos draudimo kategoriją), tačiau pas jį lieka kortelė su nurodytu ilgesniu jos galiojimo terminu. Taigi šiuo atveju asmenims reiktų atkreipti ypatingą dėmesį, kad praradus privalomojo sveikatos draudimu statusą, baigiasi ir draudimo kortelės galiojimas. Kitas šios situacijos aspektas yra tas, kad Europos Sąjungos valstybės narės gydymo įstaiga, kuriai buvo pateikta formaliai galiojanti Europos sveikatos draudimo kortelė, papildomai asmens draustumo privalomuoju sveikatos draudimu jau nebetikrina, ji, žinoma, ir neprivalo to daryti, o suteikia nemokamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas būtinosios medicinos pagalbos apimtyje. Būna atvejų, kai asmenys, jau būdami nedrausti privalomuoju sveikatos draudimu, paprasčiausiai piktnaudžiauja jiems suteikta teise gauti išmokas natūra, t. y. asmens sveikatos priežiūros paslaugas.

Tai reglamentuoja Europos Sąjungos ir Lietuvos nacionaliniai teisės aktai, juose yra nurodyta, kad asmuo, būdamas kitoje valstybėje narėje ir įvykdęs kompetentingos valstybės teisės aktais numatytas sąlygas teisei į išmoką, gauna būtinosios medicinos pagalbos paslaugas (išmokas natūra). Suteiktų paslaugų išlaidas apmoka medicinos paslaugas suteikusios šalies kompetentinga sveikatos draudimo įstaiga. Išlaidos, kurias buvimo vietos įstaiga sumokėjo už sveikatos priežiūros paslaugas, suteiktas galiojančios Europos sveikatos draudimo kortelės pagrindu, turi būti visiškai  kompensuotos. Valstybinė ligonių kasa Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis kompensuoja buvimo vietos valstybės narės sveikatos draudimo įstaigoms Lietuvos Respublikos apdraustiesiems, pateikusiems galiojančią Europos sveikatos draudimo kortelę, mokėtų išmokų natūra (suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų) išlaidas.

Taigi problemos dėl apmokėjimo už gautas asmens sveikatos priežiūros paslaugas asmenį, neteisėtai pasinaudojusį Europos sveikatos draudimo kortele, gali pasiekti jau grįžus į Lietuvą po pusės ar netgi kelerių metų, tai yra Lietuvos kompetentingai įstaigai gavus apmokėjimą už asmens sveikatos priežiūros paslaugas, suteiktas kitos valstybės narės sveikatos priežiūros įstaigoje, patvirtinančius dokumentus. Tokiu atveju asmeniui teks pačiam susimokėti už asmens sveikatos priežiūros paslaugas, o tai gali kainuoti nuo kelių šimtų iki keliolikos tūkstančių litų, o kai kuriais atvejais, priklausomai nuo suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų pobūdžio ir kiekio, ir daugiau. Taigi šiuo atveju vėlgi patartina asmenims, praradusiems privalomojo sveikatos draudimo statusą ar abejojantiems, ar jis nėra išnykęs, pasinaudoti privačia sveikatos draudimo apsauga.

Advokatas Arvydas Aranauskas