„Pragaro ambulatorija“ – ir švelniai, ir šiurkščiai apie gydytojo kasdienybę

Pristatome ištrauką iš leidykloje „Tyto alba“ neseniai dienos šviesą išvydusios skubiosios medicinos gydytojo rezidento Andriaus Černausko knygos „Pragaro ambulatorija: dienos ir naktys Skubios pagalbos skyriuje“ . A. Černauskas sako: „Ši knyga – tai pradžiamokslis banalių tiesų, kurias turėtų žinoti ir objektyviai vertinti kiekvienas. Skaitykite atsargiai ir atsakingai, tekste yra vietų, į kurias reikės įsigilinti. Tai knyga, su kurios tiesomis gal ne visada sutiksite, gal ne visada man pritarsite, nes kai kuriuos dalykus galbūt aprašiau per švelniai ar per šiurkščiai. Knygos tikslas – praplėsti jūsų elementaraus medicininio išprusimo ir suvokimo ribas, jus pralinksminti, nes kiekgi galima gyventi vien blogomis emocijomis.“

Reklama

Triažas

Šis nelabai lietuviškas žodis „triažas“ (prancūzų k. triage – „atranka“, „skirstymas“, nuo žodžio trier – „skirstyti, rūšiuoti“) paraidžiui išvertus ir reiškia rūšiavimą, skirstymą. Tikriausiai triažų gali būti įvairių ir įvairiose srityse, bet aš kalbėsiu tik apie tai, ką bent kruopelytę išmanau, – apie medicininį triažą, tai yra pacientų skirstymą į kategorijas, nuo kurių priklauso, kaip greitai ir pas kokį gydytoją pateks į PSPS atvykęs pacientas. Netolimoje Lietuvos ateityje tai reikš, kaip greitai pacientą apžiūrės skubiosios medicinos gydytojas.

Nors iš esmės labai mėgstu lietuviškumą ir lietuviškus terminus, šįsyk nusižengsiu savo principams ir neversiu sąvokos triažas, nes kol kas nerandu idealaus lietuviško atitikmens, o žodžiai rūšiavimas ar skirstymas yra ilgi, griozdiški, labai asociatyvūs, atgrasūs ir netinkami tam nuostabiam reiškiniui įvardyti.

Vėlgi noriu užbėgti už akių neteisingoms interpretacijoms: mano pateikiama informacija nėra vienintelė ir neginčijama. Taip pat negaliu atsakyti už visas Lietuvos ligonines ir priėmimo skyrius. Ne visos ligoninės taiko spalvas ar idealųjį triažą, ne visos vienodai jį atlieka. Lietuvoje nėra vienos sistemos ir net bendro susitarimo, kaip pacientai turi patekti pas gydytojus Skubios pagalbos skyriuje. Kiekviena ligoninė yra autonomiška – kaip jos valdžia nusprendė, taip ir vyksta triažas, jei iš viso vyksta.

Karo lauko triažo principai. Triažas bei skubiosios medicinos ištakos atsirado karo lauke, kur sužeisti kariai skirstomi į dideles grupes:

pirma (tikri sunkūs pacientai) – tie, kuriems reikia neatidėliotinos pagalbos (raudona kortelė);

antra (potencialūs ir perspektyvūs pacientai) – tie, kuriems pagalbos reikia, bet jie gali šiek tiek palaukti arba juos reikia skubiai „aptvarkyti“ ir būtinąją bei išplėstinę pagalbą suteikti vėliau (geltona kortelė);

trečia (iš esmės sveiki) – tie, kurie gali vaikščioti (žalia kortelė);

ketvirta atvejų grupė lieka už borto, nes tiesiog nevertinami kaip pacientai – beviltiški, jiems jau neįmanoma padėti (kortelę jie visgi gauna – ji juoda).

Kam šito skirstymo reikia? Tam, kad nežaistum su simuliantu, lengvai sužeistu ar lavonu, kol miršta perspektyvus pacientas, kurį dar įmanoma išgelbėti. Karo lauke gali nebūti kortelių – naudojamos spalvotos izoliacinės juostos arba flomasteriai – paženklinama kakta.

Pirmiausia pribėgama prie kario ir žiūrima, ar jis gali vaikščioti, arba tiesiog klausiama: „Ar gali eiti?“ Jei atsakymas teigiamas – jis iš karto gauna žalią kortelę. Jei karys laksto su nutraukta ranka ir visur taško kraują iš arterijos, jis pagaunamas, drebiamas ant žemės, sustabdomas kraujavimas ir duodama geltona kortelė. Kodėl jie laksto? Todėl, kad yra emocinio šoko būsenos. Įsivaizduokite save pašautą ar be rankos – ar išliktumėte ramus? Jei karys smarkiai sužalotas, pavyzdžiui, be visų galūnių ir dar peršauta galva, patikrinamas jo kvėpavimo takų praeinamumas, jei užtikrinus jų praeinamumą nėra kvėpavimo požymių – peržegnojamas, užveriamos akys ir ant kūno padedama juoda kortelė (juodai paženklinama kakta) – kad daugiau niekas negaištų laiko tikrindamas jo gyvybingumo ir iš tolo suprastų, kad jis miręs ir keliaus po velėna.

Jei iš pirmo žvilgsnio lavonui ar smarkiai sužeistajam atveriami kvėpavimo takai ir kvėpavimas atsinaujino, užtikrinama stabili šoninė gulimoji padėtis, jam duodama geltona kortelė, įsakoma gyventi ir tik vėliau imamasi jo gelbėjimo procedūrų. Jei reikia – stabdomas kraujavimas. Raudona kortelė tenka tam, kurio bendra būklė bloga (atkurtas kvėpavimo takų praeinamumas, o kvėpavimas tai atsiranda, tai vėl išnyksta; jei krenta kraujo spaudimas, dažnas pulsas; kraujavimas sunkiai stabdomas ir pan.), ir pagalba turi būti suteikta nedelsiant. Kare galūnėms išsaugoti skiriama mažiau dėmesio, todėl jei daugiausia sužeistos galūnės, pirmiausia stabdomas kraujavimas ir pagalba teikiama vėliau, o jei sužeistas kūnas (korpusas), bet pacientas nėra beviltiškas, – jis gelbėjamas tuoj pat.

Visa, ką papasakojau, yra tik sukonstruota situacija – aš nesu šių dalykų master specialistas, ir šis pasakojimas tik tam, kad įsivaizduotumėte, nuo ko viskas prasidėjo ir kaip maždaug viskas vyksta karo lauke. Tikiu, kad triažas gali šiek tiek skirtis skirtingose karo zonose ir priklauso nuo konkrečių aplinkybių, tad jei jūs savo kasdieniame karo lauke triažą atliekate kitaip – nekreipkite dėmesio į šį pasakojimą.

Skubios pagalbos skyriaus triažas. Šiandien skubiosios medicinos triažas yra kiek labilesnis ir laisvesnis.

Nebėra juodos spalvos. Skubios pagalbos bei reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose (RITS) dirbantys gydytojai sutiktų, kad tokia spalva būtų, nes būtent šie gydytojai mato ligonius, kurie iš namų, pensionų, slaugos skyrių, senelių prieglaudų, gatvių atvežami į ligoninę labai seniai sergantys, agonijos stadijos ar net su lavondėmėmis ir jiems jau neįmanoma pagelbėti. Ir jie miršta Skubios pagalbos skyriaus reanimacijos palatoje, RITS ar kitame skyriuje, į kurį spėjama kūną nugabenti. Aišku, šie pacientai pagal ligoninės nustatytą protokolą yra gaivinami, bet 90 proc. atvejų pirmasis gaivinimas baigiasi nesėkme, kitiems 10 proc. nesėkme baigiasi ant-rasis gaivinimas. Kodėl juoda kortelė? Todėl, kad gaivinant ir gaištant laiką jiems, nepadedama kitiems, perspektyviems, pacientams – kad ir kaip negailestingai tai skambėtų. Ar atsimenate, kai protestavo kaliniai? Kai dėl pasikeitusių sąlygų kalėjime masiškai pjaustėsi rankas, kaklus ir buvo vežami į ligoninės Skubios pagalbos skyrių? Nesakau, kad jie beviltiški, nors visuomenės požiūriu tikrai yra tokie, bet, gaištant dėl jų laiką, sprendžiant tyčia susikurtas problemas, Skubios pagalbos skyriaus darbas strigo, skyrius neturėjo tiek žmogiškųjų išteklių skubiai aptarnauti daugiau nei 20-ies per porą valandų suvežtų kalinių ir tuo pat metu plūstančių kitų, sunkių ir nelabai, pacientų. Skyrius turėjo tęsti nenutrūkstamą darbą, visus reikėjo vienodai gelbėti. Džiaukitės, kad pasisekė ir niekas nemirė. Kaip jūs reaguotumėte, jei dėl neva pablogėjusios kalinių gerovės būtų miręs doras, sąžiningas, mokesčius mokėjęs žmogus? Džiūgautumėte?

Yra viena spalva, kuri beveik niekada nenaudojama, – mėlyna. Tokios spalvos kortelė turėtų būti duodama pacientui, kuris atvyko į Skubios pagalbos skyrių nesant būtinosios pagalbos poreikio. Kitais žodžiais, planinis ligonis Skubios pagalbos skyriuje – gegutės kiaušinis šarkos lizde. Kai kuriose ligoninėse mėlyną kortelę gauna beviltiškas, tuoj mirsiantis pacientas. Kas yra planinis ligonis ir kokios yra būtinosios pagalbos kategorijos, galite paskaityti kitame knygos skyriuje. Tačiau, kadangi Lietuvoje šiuo metu yra pereinamoji stadija iš tos sistemos, kurioje nebuvo tokio dalyko kaip skubioji medicina, į tą, kurioje ji yra, tokia spalva neduodama ir net planiniai ligoniai „statomi“ į bendrą eilę. Lietuvos visuomenė yra dar needukuota ir neišsilavinusi skubiosios medicinos klausimais. Žmonės nežino, kada reikia lėkti į ligoninę, kada bus apmokestinti už apsilankymą Skubios pagalbos skyriuje, o kada galima susitvarkyti sveikatos reikalus namuose ar planine tvarka poliklinikoje. Tokiems pacientams vis tiek duodama žalia spalva ir jie laukia bendroje eilėje su kitais, kuriems tikrai reikia skubios pagalbos.

Šiuo metu medicinoje svarbu ne tik išgelbėta gyvybė, bet ir išsaugota gyvenimo kokybė. Suprantama, kad žmogus be vienos ar kelių galūnių bus ne itin perspektyvus visuomenės ir asmeniniu požiūriu, todėl triažas atsižvelgia ir į tai.

Triažą ligoninėje atlieka:

prasčiausiu atveju – registratorė. Tai blogai ir pacientui, ir pačiai registratorei, nes ji neturi medicininio išsilavinimo ir pacientų skundai kelia jai stresą, o pacientai rizikuoja būti blogai nukreipti: ne taip greitai, kaip reikia, ir ne pas tą gydytoją;

labai geru atveju – slaugytoja. Slaugytojai taip pat per daug streso ir atsakomybės, bet jei ji turi patirties ir yra gerai apmokyta, – viskas OK. Pacientas nukenčia tik tada, jei buvo blogai atliktas triažas ir jam teko ilgai laukti ne to specialisto;

idealiu atveju – gydytojas. Jam nekyla problemų nustatyti įvairias patologijas ir nuspręsti, kuri jų turi būti gydoma pirmiausia. Vos tik atlikęs triažą jis gali skirti tyrimus ir imtis gydymo veiksmų. Šiuo metu šioje grandyje geriausia dirbti motyvuotiems medicinos gydytojams, o vėliau šią zoną pasigrobs skubiosios medicinos gydytojai, kurie filtruos pacientus, ir toliau į ligoninę keliaus tik tie, kuriems tikrai reikia pagalbos. Triažas gali išspręsti nesudėtingas hipertenzijos situacijas, siuntimo į kitas ligonines atvejus (kai paciento patologija gali būti gydoma tik kitoje ligoninėje, nes ši neturi reikiamų specialistų), erkių ištraukimą, lengvų nubrozdinimų sutvarkymą ir panašiai – sutvarkyti pereinamuoju laikotarpiu kylančias nesąmoningas prob¬lemas, kai PSPS užsikiša problemomis, kurių čia natūraliai neturėtų būti. Pereinamuoju laikotarpiu vyksta daugiausia nesusipratimų. Praėjus šiam laikotarpiui, minėtų atvejų turėtų nelikti, nes tai arba nesąmonės, arba planinė ambulatorinė pagalba. Ne vieta šioms bėdoms ligoninėje.

Kai pacientą atveža GMP, jis gali gauti bet kurią spalvą. GMP negarantuoja, kad pacientas bus priimtas greičiau. Šiuo metu mūsų GMP veža visus ir visokius, tikrai ne tik pačius sunkiausius.

Atliekant triažą teisingiausia būtų elgtis pagal protokolą – pagal iš anksto paruoštus algoritmus, dėl kokių skundų, kokiems simptomams vyraujant, kokiai būklei esant ligonis priklauso vienos ar kitos spalvos kategorijai.

Ką reiškia visos tos spalvos? Spalvos nurodo pirmenybę: pacientai, gavę raudoną numerėlį, patenka į gydytojų rankas pirmiausia. Praktikoje toks numerėlis net neduodamas, nes pacientas, atvykęs su GMP arba, išimtiniais atvejais, savais keliais ir transporto priemonėmis, skrieja į reanimacijos palatą ir ten jo gyvybė gelbėjama nedelsiant.

Pacientai su oranžiniu numerėliu pas gydytoją pateks tada, kai bus sutvarkyti raudonieji.

Geltonieji eina po oranžinių. Po geltonųjų – žalieji. Ir tik nelikus priimamajame žaliųjų turėtų eiti mėlynieji. Bet taip, kad priimamajame neliktų žmonių ir neateitų vis naujų, būna ypač retai. Todėl, pagal šią tvarką, mėlynieji gali prasėdėti visą parą (ir vis tiek nenumirs), kol ateis jų eilė. Bet, kaip minėjau, tokios spalvos pacientai bent jau kol kas negauna.

Iš pradžių viskas atrodo labai paprasta. Pavyzdžiui, atvyko pacientas su sutrenkta koja. Apie 50 proc. pacientų teigia, jog jiems reikia pas chirurgą. Triažo masteris atsako, kad jam reikia pas traumatologą, ir duoda žalią numerėlį. Čia metas baigti su tomis spalvomis – jokia ligoninė dar nėra tokia prabangi, kad duotų spalvotus numerius. Pacientas gauna ne spalvotą, o baltą lapelį su triženkliu skaičiumi (jei žalias – 4**, 5**, 6**). Jei atvyksta pacientas, patyręs tokią pat kojos traumą, bet jam bėga kraujas ir, sakykime, nėra kitų pacientų, turinčių geltoną numerėlį, jis gaus geltoną ir pirmas pateks pas gydytoją. Jei yra išduota geltonų numerėlių, o jo kraujavimas yra daug baisesnis nei kitų su geltonais numerėliais – jis gaus oranžinį. Paprastai geltoni numerėliai prasideda skaičiumi 3, oranžiniai – 2 arba 1. Kaip minėjau, raudonų numerėlių negauna niekas – tokie pacientai skriete skrieja į reanimacijos palatą. Jei netyčia registratorė, slaugytoja ar gydytojas išduotų raudoną numerėlį, jis prasidėtų 0 ir būtų iki 099. To nėra buvę. Numeracija įvairiose ligoninėse gali skirtis.

Naujausios pasaulinės gairės siūlo tokį naujausią triažo variantą: klausiate paciento, ar gali eiti. Jei gali – siunčiate į polikliniką, jei negali – guldote į ligoninę. (Tai buvo juokas.)

Kada prasideda sunkumai? Tada, kai atvyksta pacientas su nulaužta koja, jam iki 200/120 mmHg st. pakilęs kraujo spaudimas ir prasidėjo kraujavimas iš nosies. Pas kurį specialistą siųsti pirmiausia? Nė viena iš šių patologijų savaime nereikalauja, kad pacientas gulėtų reanimacijos palatoje, kur galėtų susirinkti trys specialistai ir atlikti savo darbus. Pacientą padalyti į tris dalis būtų nehumaniška, bet patogiausia gydytojams specialistams. Sprendimas – skubiosios medicinos gydytojas. Jis vos priėjęs galės imtis veiksmų, o ne laukti, kol ateis trys gydytojai. Jis galės juos iškviesti, imtis darbo, kol jie ateis, ir išspręsti iki galo bėdas, kai jie ateis.

Kitas variantas – kai atvyksta pacientas, dalyvavęs muštynėse prie „Moscow“ ar kito panašaus klubo. Tokios vietos yra itin geri klientų tiekėjai skubios pagalbos skyriams Vilniuje. Pacientui prakirsta kakta ir plaukuota galvos dalis, sulaužyta nosis, mėlynė šviečia neonu po akim, jis dar viduriuoja nuo pietų, nes tikriausiai apsinuodijo bare saldžiaisiais alkoholiniais kokteiliukais (geria jau trečia savaitė), bet vaikšto ir yra sąmoningas, adekvatus, jo net nepykina, nes jau išsivėmė. Galbūt multidisciplininiame medicinos centre jam viskas būtų OK, nes ten būtų visi specialistai vienoje vietoje. Bet, deja, jis yra Lietuvos sostinėje Vilniuje, kur veidą jam turėtų tvarkyti Žalgirio gatvės medicinos įstaiga, dėl viduriavimo jį turėtų bent pakonsultuoti infektologas iš Birutės gatvės, likusias dalis jis gali tvarkytis Santariškėse arba Šiltnamių gatvėje. Jūs manote, čia teorinė klinikinė situacija? Tuomet jūs tiesiog dar nebuvote jokioje pragaro ambulatorijoje arba Vilniuje.