Ištikti insulto klaipėdiečiai vietoj trombolizės tenkinasi mažiau efektyviais gydymo metodais(1)

Ištikus smegenų infarktui pirmoji ir vienintelė įrodyta efektyvi pagalba – užsikimšusios galvos smegenų kraujagyslės krešulių ištirpdymas. Kuo greičiau nuo pirmųjų simptomų atliekama ši intervencija, tuo geresnė paciento sveikatos prognozė. Praėjus trims valandoms nuo insulto ši procedūra jau nebetaikoma – per vėlu. Per metus į Klaipėdos ligonines dėl insulto atsigula šimtai pacientų, bet nuo 1995 m. tik 40-iai jų buvo atlikta trombozė. Mat per 16 metų tik tiek pacientų suskubo laiku išsikviesti medikus.

Reklama

Išskirsto pagal grafiką

Įtardami galimą insultą Klaipėdos greitosios medicininės pagalbos (GMP) stoties medikai pacientus išvežioja po tris uostamiesčio ligonines, paskiriančias budinčių gydytojų komandas pagal nustatytą grafiką. Antradieniais ir šeštadieniais netikėtai sunegalavusiems klaipėdiečiams ir aplinkinių vietovių gyventojams duris atveria Respublikinė Klaipėdos ligoninė, ketvirtadieniais – Jūrininkų, kitomis dienomis – Universitetinė. Beje, tik pastarojoje veikia specializuotas Insultų skyrius. Todėl, - „Vakarų Lietuvos medicinai“ tvirtino GMP direktoriaus pavaduotoja Nijolė Dambrauskienė, - esant ūmių galvos kraujotakos sutrikimų simptomams 90 proc. pacientų bet kuriomis savaitės dienomis gabenami tiesiai į šį skyrių. Likusieji vežami į Respublikinę Klaipėdos ligoninę, bet, pabrėžė pašnekovė, tik tais atvejais, kai patys pageidauja gydytis būtent joje. „Tačiau visuomet juos perspėjame dėl galimos rizikos“, - sakė N. Dambrauskienė. Į Jūrininkų ligoninę, gydytojos teigimu, pacientai, kuriems įtariamas insultas, negabenami, nes ši įstaiga savo budėjimo dienomis priimanti tik ūmios somatinės būklės pacientus.

Prieš pristatydami į ligoninę itin sunkios būklės pacientus, GMP darbuotojai visuomet įstaigą perspėjantys, bet ligonį spėja perduoti į gydytojų rankas per valandą nuo iškvietimo. Deja, kaip vėliau išaiškės, klaipėdiečiai medikų nelinkę kviesti tučtuojau, todėl nuo insulto iki skambučio paprastai jau būna prabėgę bent trejetas ketvertas valandų.

O į ligonines, pasak pašnekovės, sutelpantys visi. „Nėra to buvę, kad nebūtų vietos skyriuje, ar bent jau neturime tokių duomenų“, - tvirtino N. Dambrauskienė.

Vietų ir pritrūksta

Matyt, GMP negauna tikslios informacijos, nes pacientų KUL Insultų skyriuje netrūksta, ypač pastaruosius porą mėnesių, nors tikrasis „insultų sezonas“ dar neprasidėjęs. Anot šio skyriaus vedėjo dr. Henriko Kazlausko, itin daug pacientų sulaukiama nuo vėlyvo rudens iki pat pavasario. Insulto atvejų padaugėja augant virusinių infekcijų skaičiui. Ir 30 lovų turinčiame skyriuje, pasitaiko, pritrūksta vietos kitos. „Tuomet parai ar dviem pacientą paguldome į kitą skyrių, pavyzdžiui, Reanimacijos, kol vieta atsilaisvina, bet niekada per mano vadovavimo laikotarpį nesame atsisakę priimti žmogaus, teisindamiesi, kad nebeturime jiems vietos, ką pasitaiko išgirsti iš kitų ligoninių, - kalbėjo vedėjas. – Kita vertus, gal ir teisinga, kai iš kitur pacientus dėl ūmių kraujotakos susirgimų atveža pas mus, nes yra rekomenduojama tokiais atvejais pagalbą suteikti būtent specializuotuose skyriuose, o toks Klaipėdoje yra tik vienas – mūsų“.

Gydytojas pabrėžė, kad vos atvežus insulto ištiktą pacientą kuo greičiau atliekama galvos kraujagyslių tomografija siekiant nustatyti, ar galima atlikti trombų tirpdymo procedūrą. O ar dėl vietos stokos paguldyti kitur ligoniai sulaukia tinkamos medicininės pagalbos? „Žinoma, tokiais atvejais rekomenduojama pagalbą suteikti specializuotame skyriuje, - kartojo pašnekovas, - ar bent jau reikalinga šioje srityje turėti atitinkamos patirties. Manau, kad mūsų skyrius jos turi daugiausia. Juk esant komplikacijų gali prireikti ir neurochirurginės pagalbos“.

Vėluoja valandomis

Tačiau didžiausia Klaipėdos problema, H. Kazlausko įsitikinimu, net ne vietų trūkumas vieninteliame Insultų skyriuje, o uždelstas atvykimas į gydymo įstaigą. Pasirodo, nepakanka GMP komandos operatyvumo, ypač trūksta pačių ligonių bei jų artimųjų sąmoningumo. „Ištikus insultui į ligoninę būtina atvykti ne vėliau nei per dvi valandas, dar valandą paliekant būtiniems tyrimams, - aiškino gydytojas. – Nes ištirpdyti trombus galima tik per pirmąsias tris valandas nuo insulto, bet žmonės pas mus atvyksta prabėgus penkioms, šešioms ir dar daugiau valandų. Trūksta žmonėms švietimo. Dalis jų apskritai nenori patekti į ligoninę, kiti tikisi, kad viskas praeis. Kita problema – žmonės gyvena ir toli nuo centro, neturi ryšio, juk į mūsų ligoninę atvežami pacientai ir iš aplinkinių rajonų“.

H. Kazlauskas, neslėpdamas apmaudo, pateikė liūdną statistiką. Per metus sulaukianti apie 400 insulto ištiktų pacientų, nuo 1995 m. KUL tik 40-iai jų atliko trombolizę – tiems, kurie į gydymo įstaigą suspėjo atvykti per pirmąsias tris valandas. „Nors turime tam ir vaistų, ir specialistų, - pabrėžė vedėjas. – O kai trombų nebegalima tirpinti, pacientai gydomi kitais klasikiniais metodais – vaistais, mankšta, masažais, galvos pratybomis, bet gydymo rezultatai, be abejo, gerokai geresni tų, kuriems buvo ištirpdyti kraujagyslėse susidarę trombai“.

Informacijos sklaidai resursų nėra

Rasti atsakingus už žmonių švietimą ir raginimą ištikus insultui nedelsiant kreiptis į medikus „Vakarų Lietuvos medicinai“ nepavyko rasti. Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centras, kaip portalui maloniai paaiškino jo vadovas Romualdas Sabaliauskas, teikiantis patarimus, kaip ligų išvengti, o ne kaip elgtis, joms ištikus. O Lietuvos piliečių sveikatos apsauga besirūpinanti ministerija (SAM) informacijos sklaidai neturinti lėšų, tai yra jų turinti, bet per mažai – tik 300 tūkstančių litų metams. „Televizija per kelis siužetus visą šią sumą „suvalgytų“, - pastebėjo SAM ministro patarėjas Remigijus Bielinskas. – Dažnai sulaukiame priekaištų, kad per mažai skleidžiame informacijos, bet žiniasklaidai įdomu tik tai, kas daugiau ar mažiau skandalinga, o už visa kita yra prašoma pinigų, ir gana nemažų“.

Kita vertus, - pažymėjo ministerijos atstovas, - kai kurioms pasaulinėms dienoms paminėti SAM nepagaili turimų resursų. Kad ir šį rudenį, minint Pasaulinę širdies dieną, informacijos apie įvairias širdies ligas, jų prevenciją ir gydymą būta nemenkos.

„Vakarų Lietuvos medicina“ pasidomėjo ir lovų skaičiaus nustatymu ligoninėse, šiuo atveju – KUL Insultų skyriuje. Paaiškinęs, jog tai priklauso nuo to, kam konkreti įstaiga priklauso, patarė kreiptis į kitus SAM specialistus. Jis, bendraudamas su žurnalistais, atsakąs tik į klausimus, susijusius su sveikatos apsaugos ministru Raimondu Šukiu.

Laikas yra smegenys

Apie pirmosiomis valandomis po galvos smegenų infarkto itin svarbią trombolizę – krešulio ištirpdymą – kalba ne tik Klaipėdos gydytojai. Vieno iš naujausių Vokietijos mokslininkų tyrimų rezultatai atskleidė, jog kuo trumpesnis laikas nuo pirmųjų insulto simptomų iki šios intervencijos, tuo labiau galima tikėtis geresnės sveikatos prognozės.

Angliškoje literatūroje netgi aptinkama sąvoka „time is brain“ – „laikas yra smegenys“. Kita vertus, pacientai, kuriems netaikoma ši intervencija, privalo kuo greičiau būti transportuojami į specializuotą kliniką, kas irgi leidžia tikėtis geresnių gydymo rezultatų („competence is brain“-„kompetencija yra smegenys“).

Galvos smegenų infarktą patyrusį pacientą siūloma „išfiltruoti“ pagal tam tikrus klausimus ir kriterijus, kuriuos privalo žinoti bei pritaikyti praktikoje greitosios medicinos pagalbos personalas. Pagrindiniai tokio „testo“ kriterijai - naujai atsiradę ar paūmėję jutimų, judėjimo, kalbos ir regos sutrikimai, stiprūs naujai atsiradę galvos skausmai, orientacijos ir psichikos būklės staigus pakitimas. Pagal standartizuotus 7 klausimus ir atsakymus tyrimo autoriai pateikia rekomendacijas greitosios pagalbos dispečeriams. Kadangi laikas yra labai brangus, siūloma pacientų atrankai naudoti tik standartizuotus klausimus ir vengti bet kokių nukrypimų.

Trombolizė mažina neįgalumo laipsnį

Įtariant galvos smegenų kraujotakos sutrikimą pacientas turi būti vežamas į įstaigą, kuri turi tam skirtą specializuotą skyrių, kokį, kaip jau žinome, Klaipėdoje turi vienintelė KUL. Pasak vokiečių, tai ženkliai pagerina išgyvenamumo ir gyvenimo kokybės prognozę, sumažina invalidumo laipsnį. Dar 2007 metais atlikta daugelio tyrimų analizė atskleidė, jog trombolize gydytų pacientų išgyvenimo prognozė buvo didesnė 14-18 proc. bei jiems buvo reikalingas mažesnis slaugos poreikis.

Vokietijos medikų įsitikinimu, pirmąją medicininę pagalbą suteikiantis personalas privalo mokėti nustatyti indikacijas ir kontraindikacijas trombolizei. Tam siūloma trijų žingsnių schema. Pirmasis iš jų - gyvybinių funkcijų užtikrinimas ir stabilizavimas, antrasis - standartizuoti klausimai pacientui ar aplinkiniams (giminaičiams, įvykio liudininkams), skirti išsiaiškinti galimas kontraindikacijas krešulio ištirpdymui, trečiasis - paciento apžiūra. Čia siūloma naudotis irgi standartizuota FAST (face-arm-speech-test;veido-rankos-kalbos testas) schema. Jei personalas atitinkamai apmokytas, ši metodika padeda diagnozuoti  insultą  daugiau nei 95 proc. atvejų.

Klaipėdos GMP stoties viršininkas Rimvydas Juodviršis „Vakarų Lietuvos medicinai“ aiškino, jog, nors ir suteikia pacientams pirmąją būtinąją pagalbą, GMP nenustato diagnozės: „Net jei ir matome akivaizdžius insulto požymius, vis tiek diagnozės nustatyti mes nesame įgalioti – tai atliekama ligoninėse“.

Tinka ir šešios valandos?

Priešingai nei mūsų medikai, vokiečiai „kandidatams“ trombolizei atlikti skiria dukart ilgesnį laiko terminą  - 6 valandas nuo simptomų pradžios. Per tą laiką pacientas turi būti atgabenamas į specializuotą kliniką ir gali pretenduoti į trombolizę. Pagal tyrimų duomenis, laiko iki ligoninės trukmė visų pirma priklauso nuo socioekonominių faktorių. JAV duomenimis, 1995 metais šis laikas buvo vidutiniškai 6 valandos, o 2005 m. sutrumpėjo vidutiniškai iki 3 valandų. Vokietijoje ikihospitalinė fazė trunka vidutiniškai 151 minutę, o 54 proc. pacientų atgabenami į ligoninę greičiau nei per 3 valandas.

Transportavimo metu autoriai rekomenduoja užtikrinti paciento gyvybines funkcijas, esant blogiems kraujo rodikliams (hipoksijai) - duoti deguonies. Tyrimais įrodyta, kad deguonis pirmosiomis valandomis po insulto esant indikacijoms pagerina pacientų išgyvenamumą.

Taip pat pateikiamos rekomendacijos kraujo gliukozės koncentracijai ir kraujospūdžiui reguliuoti transporto metu. Svarbu iki diagnozės patvirtinimo vaizdiniais metodais (kompiuterine tomografija ar magnetinio rezonanso tomografija) neskirti jokių kraujo krešėjimą veikiančių medikamentų.

Šaltinis

 Kessler C, Khaw AV, Nabavi DG, Glahn J, Grond M, Busse O: Standartized pre-hospital management of stroke. Dtsch Arztebl Int 2011 108(36): 585-91.