Dalį sveikatos apsaugos sistemos bėdų išspręstų geresnis mokėjimas kalbėtis

Tinkamos gydytojo ir paciento komunikacijos mūsų sveikatos apsaugos sistemoje trūksta kaip oro, o jos svarba yra nepelnytai nuvertinta. Taip „Vakarų Lietuvos medicinai“ teigė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto docentas, gydytojas psichoterapeutas Eugenijus Laurinaitis. Anot jo,  gydytojai su skirtingais pacientais turi rasti skirtingus bendravimo būdus. Tai būtina, kad pacientas labai tiksliai suprastų, ką ir kaip išėjęs iš kabineto turės daryti ir kiek atsakomybės dėl jo sveikatos tenka gydytojui, o kiek – pačiam pacientui.

Reklama

E. Laurinaitis siūlo nepamiršti, kad bet koks mediko darbas su pacientu turi pavojaus ir rizikos, o šį faktą nepaprastai svarbu žinoti ir profesionalui, ir žmogui, kuris turėtų priimti sprendimus – pacientui.

Komunikacija tarp gydytojo ir paciento -  kaip raktas į pacientų sveikatos sprendimus. Ar šios dvi pusės pakankamai kalbasi?

Kalbėjimosi mažai ir gebėjimo kalbėtis yra mažai. Tyrimai parodė, kad geriausiai kalbėtis su pacientais sekasi sanitarėms. Jų kalba paprasta, jos arčiau žmogaus. Gydytojai kartais pradeda vartoti savo profesinį žargoną – tuomet susikalbėti ypač sunku. Pasitenkinimas savo darbu medicinoje įmanomas tik tuomet, kai suvokiama tarnavimo pacientui pareiga. Tai reiškia, kad su pacientu privalau kalbėti jo kalba, tam, kad jis suprastų. Aš turiu paklausti jo, kaip jis suprato tai, ką pasakiau.

Ir kai mes paklausiame paciento, kaip jis suprato, kartais galime išgirsti tokių dalykų, kad ausys linksta. Todėl svarbu įsitikinti, kaip ir ką pacientas suprato, jeigu suprato netinkamai – tą supratimą koreguoti. Nes jeigu šito neišgirsime, jis išeis su tuo, ką išsineš iš pokalbio, o ką su tuo darys – neaišku.

Visai neseniai mano anūkėlis išgirdo, kad jo močiutės katytę skiepys, ir jis klausia, ar jai neskaudės. Na, sako, kad jai neskaudėtų, tu kumščius palaikyk. Kitą dieną jis sako: „Mama, važiuojam pas močiutę, laikysime katytės kumščius, kai ją skiepys“. Vaikas taip suprato, ką reiškia „laikyti kumščius“. Tokia, atrodytų, paprasta kasdieninė metafora. Bet kalbame apie tai, kad pacientai paprastus žodžius gali suprasti labai skirtingai. Įsivaizdavimas, kad kas nors savaime suprantama – absurdiškas.

Savaime nėra nieko suprantamo. Viską reikia aptarti, dėl visko susitarti. Kai aš dirbau širdies chirurgijos klinikoje, ruošdavau pacientus operacijoms, ant sienos turėjau pakabintą širdies paveikslą, kad galėčiau su jais susitarti, kas yra tie vožtuvai, kuriuos jiems keis. To reikia, kad vožtuvų keitimas nebūtų suvoktas pernelyg mechaniškai, kad pacientas visiškai suvoktų, kas vyksta jo kūne, ir kaip su tuo gyventi.

Ar galime sakyti, kad mūsų sveikatos apsaugos sistema – paternalistinė? Jeigu taip, ar, laikui bėgant, šis principas nesikeičia į Vakarų civilizacijoje įprastą vadinamosios paciento autonomijos principą?

Be abejonės, didelė dalis mūsų medikų yra išugdyti tokioje tradicijoje ir galima teigti, kad tai sena, senoviška visos medicinos dvasia. Tai viena pirmųjų profesijų žemėje – padėti kitam, gydyti. Žmonės, kurie tai mokėdavo, arba kuriems sekdavosi, būdavo gerbiami, garbinami, todėl jie ir jautėsi esą tarsi svarbesni, iš tikrųjų turį didesnį autoritetą. Ši mediko luomo savijauta paveldėta iš šimtmečių ir tūkstantmečių istorijos. Situacija pradėjo keistis informacijos amžiuje, maždaug prieš šimtmetį, kai iš pradžių didėjant raštingumui, o vėliau atsiradus internetui, ji tapo prieinama visiems.

Tai reiškia, kad žmonės gali žinoti tiek pat, kiek gydytojai. Pastariesiems tenka nusileisti iš savo oro pilies ir pradėti gyventi šioje žemėje, kurioje su pacientu reikia tartis, diskutuoti, aptarinėti, o ne nurodinėti ir liepti.

Paternalistinė nuostata tapo nebetinkama.

Čia susiduriame su problema – nemažai pasiryžusių studijuoti mediciną ateina nusiteikę gelbėti žmones. Tai yra jų idealas ir tikslas, gražių svajonių apie pagalbą kitiems pasireiškimas. Bet toks įsivaizdavimas kartais veda prie nelygios situacijos kūrimo savo galvoje: jis yra tas vargšas, kuriam reikia padėti, o aš esu tas galiūnas, kuris gali padėti. Tai nesąmoninga nuostata, kartais keičianti tinkamą gydytojo ir paciento santykį.

Kaip tas santykis gali pasireikšti?

Spaudimu, nurodinėjimu, liepimu. Dar daugiau, kai kurie tiesiai šviesiai sako savo pacientams – gydytojas esu aš ir todėl turite manęs klausyti. Užmirštamas vienas paprastas dalykas – pacientas didžiąją dalį laiko praleidžia ne su gydytoju, o be jo. Tai reiškia, kad pacientas gydosi pats. Todėl esminis bruožas komunikuojant su pacientu būtų ne liepti jam ką nors daryti, o susitarti. Nes atsakingas yra tas, kuris liepia. Daugybė tyrimų rodo, kad ženkli dalis vaistų nėra vartojami taip, kaip paskirta. Kartais paskirti vaistai net neperkami. Todėl bendradarbiavimas yra būtinas, kad mes žinotume, kas bus toliau – kai pacientas išeis pro kabineto duris. Darbas „pasakiau, ir šventa“ principu garantuoja vienintelį dalyką – didžiules nesėkmes mūsų profesijoje.

Ar nėra taip, kad visuomenėse, patyrusiose mažiau sukrėtimų – be baudžiavos, sovietmetmečio, kitų istorinių patirčių, gydytojui yra lengviau su pacientu, nes gal pacientai yra vienodesni ir labiau išprusę?

Pradėkime nuo to, kad išsilavinimas, žinių kiekis, vidinė demokratinė nuostata, kad mes visi lygūs, tik turim skirtingas žinias ir įgūdžius, keičia santykį ir bendradarbiavimo būdą. Tiek medicinoje, tiek kitur. Bet yra kitas dalykas. Jeigu pacientas ateina su pasiryžimu būti, kiek reikia, savarankiškas ir atsakingas, jis turi sugebėti toks būti. Ir jis turi mokėti sąmoningai priimti atsakomybę. Bet daug žmonių Vakaruose ir Rytuose laisvės nori, o atsakomybės – ne. Užmirštama, kad tai dvi tos pačios monetos pusės. Kuo daugiau laisvės, tuo daugiau atsakomybės. Riksmas, reikalavimas „laisvės, laisvės!“ girdimas ir matomas visur. Kai ta laisvė suteikiama, bet kartu paprašoma prisiimti atsakomybę, daugelis rėkia „ne!“ Laisvę aš pasiimsiu, o atsakomybę tegul prisiima kas nors kitas. Kartais tai suvokiama, bet daugeliu atvejų vyksta nesąmoningai. Neretai pacientas ateina pas gydytoją, ir, vaizdžiai tariant, padeda save daktarui ant stalo, atsisėda iš šono, ir sako: „gydykit mane, o aš pažiūrėsiu, kaip sekasi“. Tai – akivaizdus atsakomybės vengimas.

Kaip į tokį atsakomybės vengimą reaguoja gydytojai, kaip jie turėtų reaguoti?

Pirma, yra gydytojų, kuriems tai patinka. Jie pasijunta galingi. Suvokia, kad žmogus atidavė save į jų rankas, atsiraitoja rankoves ir pradeda gydyti. Kai pacientas išeina pro duris, išsinešęs tą savo vaizdingąją dalį, gulėjusią ant stalo, jis nežino, ką toliau su ja daryti. Jam nebuvo nei pasakyta, nei susitarta, ką, kaip ir kodėl reikėtų daryti.

Antra, galima gydytojų reakcija yra pyktis – kas per tinginiai ateina, kas per žmonės, kurie negali suvokti, kad tai jų pačių reikalas yra gydytis – aš gi galiu tik padėti. Įsivaizduoja, kad atvarė save kaip automobilį į servisą – pataisys ir vėl važiuos pasišvilpdamas. Su sveikata taip nebūna.

Taigi esama įvairių aspektų – tiek pirmojoje, didybės manijos, tiek antrojoje, pykčio ir nusivylimo situacijoje. Tiesa yra ta, kad gydytojai su skirtingais pacientais turi rasti skirtingus bendravimo būdus, kad pacientas labai tiksliai suprastų, kiek atsakomybės dėl jo sveikatos tenka gydytojui, ir kiek – pačiam pacientui.

Akivaizdu, kad visose ambulatorinio gydymo situacijose gydytojas gali būti atsakingas tik už tą laiką, kol jis bendrauja su pacientu. Šioje vietoje gydytojo profesionalumas – gebėjimas tą atsakomybę  paaiškinti, ir „atiduoti“. Tai mokėjimas pacientui parodyti, kad tik jis ir gali ją panešti – gydytojas to negali padaryti. Šis gebėjimas priklauso nuo profesinio bendravimo įgūdžių, kurie turi būti įgyjami dar universitete.

Ar Lietuvos gydytojai yra mokomi profesinio bendravimo?

Vilniaus universitete – taip. Lietuvos sveikatos mokslų universitete – deja, tik kaip pasirenkamas kursas, ir tik nedidelei daliai būsimų gydytojų. Galbūt įsivaizduojama, kad bendravimas su pacientais yra įgūdis, kurio išmokstama savaime. Pasaulyje yra daugybė tyrimų, straipsnių ir programų, kurios parodė, kad tai yra išmokstamas įgūdis. O jeigu jo nemoko – neišmokstamas. Tada santykiuose su pacientu gydytojai turi bėdų. Kartais – labai didelių.

Tie elementarūs dalykai žinomi ir ištirti, aprašyti jau seniai. Vilniaus universiteto medicinos fakulteto studentams ši programa yra dėstoma nuo 1988-ųjų metų.

Ar tai reiškia, kad didžioji dalis gydytojų, kadangi jie mokslus yra baigę anksčiau, neturėjo galimybės studijuoti šio dalyko?

Ne tik anksčiau, bet ir dabar didžiąją dalį Lietuvos gydytojų – apie keturis penktadalius ugdo Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Tokia ir proporcija tų, kurie kažko mokėsi, kažko gavo, ir tų, kurie gavo labai mažai arba nieko. Svarbu suprasti, kad entuziazmo čia nepakanka. Noro būti geru gydytoju nepakanka. Nes tai yra įgūdis, kuris turi būti treniruojamas. Profesinis bendravimas medicinoje nėra pokalbis prie kavutės.

Paciento informuoto sutikimo forma. Dažniausiai pacientui tik paduodamas lapas pasirašyti, ir nesuteikiama informacijos...

Aš manau, kad tai yra nepadoru. Jeigu mes vadiname šitą dokumentą „informuotu sutikimu“, tai žmogus turi būti informuojamas. Be abejonės, visų komplikacijų aprašyti neįmanoma, bet štai farmacininkai savo vaistų vartojimo nurodymuose turi surašę, kokie pašaliniai poveikiai gali būti vienam iš šimto, vienam iš tūkstančio, vienam iš dešimties tūkstančių, labai retai. Taigi yra klasifikacijos, atlikti tyrimai, aiški statistika. Tuose farmacininkų lapeliuose ji pateikiama, o informuoto sutikimo formose tokia informacija – vis dar retenybė.

Taigi ta forma yra daugiau apsidraudimas negu tikras informavimas ir bendradarbiavimo pradžia. O galėtų būti pokalbio pradžia. Ir žmogaus suvokimo, kad jis gaus naudos, bet nauda yra su rizika. Ir kalbėjimas apie tai yra nepaprastai svarbus dalykas. Svarbu ne tik žinoti, bet ir prisiimti atsakomybę – aš žinojau, bet sutikau.

Čia tiktų liūdna istorija apie vieną profesionalų sportininką, turėjusį nuospaudą ant mažojo dešinės kojos piršto. Kadangi jis buvo bėgikas, jam ta nuospauda trukdė. Todėl, pasitaręs su gydytojais, ryžosi nedidelei operacijai. Narkozės metu sportininkui sustojo širdis. Skubiai reanimuojant, lūžo šonkaulių kremzlinės jungtys. Negana to, vežimėlis, kuriuo buvo pervežamas sportininkas, per skubėjimą atsitrenkė į kitą vežimėlį. Sportininkui susidūrimo metu krentant lūžo šlaunikaulis, teko operuoti. Ir jį nuvežė į palatą su lūžusiu šlaunikauliu, lūžusiais šonkauliais ir su ta pačia nuospauda. Tai yra tikra, tokios situacijos realios.

Siūlau perskaityti S. Shem knygą „Dievo namai“. Joje puikiai vaizduojama tikra medicina. Kaip gydant vieną tenka kenkti kitam, mažinant to pakenkimo dydį – tenka kenkti trečiam. Mes turime suvokti, kad susitarimas, informuotas susitarimas, kuris pasiekiamas paprasčiausiu pokalbiu, yra nepaprastai reikalingas.

„Paskutinio prieglobsčio“  sindromas. Paskutinis viešai žinomas šio sindromo atvejis įvyko visai neseniai – po nelegalios savaitgalio medžioklės žurnalistų persekiojamas urėdas staiga susirgo, teigiama – ūmus virusas.  Sakykite, koks stebuklingas komunikacijos ar pokalbio būdas veikia čia? Kodėl gydytojai tokiems žmonėms suteikia nedarbingumo pažymėjimus, o jeigu reikia – paguldo į ligonines?

Aš manau, kad čia yra paprasčiausi ryšiai, per artimus gimines, galų gale – pinigus. Tai buvo daroma anksčiau, tai apgailėtinas plaukimas pasroviui. Naudojamasi įvairiausiomis nesąžiningomis ryšio su profesionalais priemonėmis, ir tai pats tikriausias profesijos, pasitikėjimo ja žeminimas. Ji pasidaro tarnaitė įvairiems nesąžiningiems žmonėms. Jeigu statistiškai įvertintume mūsų tautos sveikatą, tai vidutiniškai kiekvienam tektų po 2,3  ligos. Taigi atsitikus bėdai, teoriškai atsigulti galim visi. Tik kol bėda neištiko, kažkodėl puikiai funkcionuojame. O ištikus – pakšt pakšt – ir gulim. Filme „Didysis pasivaikščiojimas“ Lui de Fiunesas suvaidino teatro direktorių, po scena slepiantį pasipriešinimo kovotoją. Kai apie tai sužinojo priešai, Lui de Fiunesas žinojo, ką daryti – jis išsyk griuvo į kėdę ir pradėjo rėkti „aš ligonis, aš ligonis!“. Panašių scenų turime ir mūsų šalyje, tik ne filmuose – realybėje.

Mindaugas Savickas