Beprecedentė operacija: iš titano ir klubakaulio dalies atkūrė žandikaulį ir sąnarį

Neseniai dviejų Vilniaus universiteto ligoninių – Santaros klinikų ir Žalgirio klinikos – gydytojai sėkmingai atliko itin sudėtingą apatinio žandikaulio rekonstrukcijos operaciją 18 metų pacientei.

Reklama

Mergina buvo netekusi kairiosios apatinio žandikaulio dalies dėl prieš tai atliktos operacijos pašalinant žandikaulio dalį su Juingo (Ewing‘o) sarkoma – itin agresyviu piktybiniu augliu, kuris negydant labai greitai progresuoja. Aštuonias valandas trukusios rekonstrukcinės procedūros metu merginai buvo implantuota titaninė konstrukcija, o tada prie jos ir likusio apatinio žandikaulio prijungta dalis klubakaulio su kraujagysline dalimi. Tai buvo pirma pacientė Lietuvoje, kuriai pritaikytas tokios apimties individualiai pagamintas titaninis apatinio žandikaulio implantas kartu su dirbtiniu smilkininiu apatinio žandikaulio sąnariu.

Sudėtingą operaciją dirbdami kartu atliko Žalgirio klinikos Burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos centro vadovas doc. dr. Linas Zaleckas ir Santaros klinikų plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas Simonas Kaupas, padedant Santaros klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos centro vadovui prof. Kęstučiui Vitkui, veido ir žandikaulių chirurgei Dovilei Proškutei. Anesteziją atliko gyd. Alfredas Audzijonis. Be gydytojų, operacijos metu padėjo ir visa eilė kitų medikų – operacinės, anestezijos ir intensyvios terapijos, slaugytojos.

Ilgai planuota bei ruoštasi

Žalgirio klinikos Burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos centro vadovo doc. dr. Lino Zalecko teigimu, bene labiausiai specifinis darbas buvo implanto ir sąnario protezo gamyba. Taip pat labai daug laiko užėmė pačios operacijos planavimas.

Pasak mediko, pasaulyje yra tik 2–3 gerai žinomos kompanijos, gaminančios tokiai operacijai reikalingus implantus, kurių panaudojimo efektyvumas yra patvirtintas ne vienoje mokslinėje publikacijoje. Pradžioje Žalgirio klinikai kreipusis į Ligonių kasas, buvo gautas patvirtinimo raštas, jog šio protezo gaminimas bus apmokėtas. Tuomet, konkurso būdu pasirinkus protezo gamintojo atstovus, dar apie pusę metų truko bendravimas su gamintojais. Pagal naujausias pacientės galvos kompiuterinės tomografijos nuotraukas implanto gamintojai virtualiai suplanavo, kaip turėtų atrodyti implanto modelis, kuriuo atstatoma tiek veido simetrija, tiek sukandimas, tiek ir apatinio žandikaulio funkcija. Į komandinį darbą buvo įtraukti ir odontologai – ortopedai, kurie padarė abiejų žandikaulių antspaudus, juos nuskenavo. Šie skaitmeniniai vaizdai nusiųsti implanto gamintojams, kad jis, pasitelkę specialias kompiuterines programas su 3D planavimu, galėtų nustatyti tinkamą apatinio žandikaulio padėtį ir pagaminti implantą taip, kad operacijos metu iš karto būtų galima sustatyti žandikaulį į taisyklingą padėtį. Po to buvo padarytas vaško modelis, vėliau sekė brėžiniai, kurie koreguoti atsižvelgiant į operacijai besiruošiančių veido ir žandikaulių chirurgų pastabas. Gavus chirurgų patvirtinimą, buvo pradėtas gaminti individualiai šiai pacientai skirtas apatinio žandikaulio implantas kartu su smilkininiu apatinio žandikaulio sąnario protezu. Be to, specialia įranga atspausdintas ir kaukolės apatinio bei viršutinio žandikaulių 3D modelis, pagal kurį veido ir žandikaulių chirurgai paruošė šabloną, kaip tiksliai turi atrodyti kaulinis klubakaulio transplantatas.

Konkursą laimėjusi įmonė titaninį protezą pagamino už 14,5 tūkst. eurų – tiek jis kainavo gamintojams pritaikius nuolaidą.

„Planuojant šią operaciją mums labai padėjo prof. Kęstutis Vitkus. Apie šią pacientę ir apie galimybę atlikti operaciją dirbant kelių skirtingų medikų grupėms su juo kalbėjome dar prieš dvejus metus, tačiau įtarus sarkomos recidyvą, operacija buvo atidėta iki šių metų ir atnaujinus pasirengimą jai, su profesoriaus pagalba bendrą darbą pavyko suderinti labai operatyviai ir sklandžiai“, – sako doc. dr. Linas Zaleckas.

Sudėtinga ir išskirtinė operacija

Santaros klinikų plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos specialistų teigimu, žandikaulio operacija yra ganėtinai dažna procedūra onkologinių ligų atvejais ar po sudėtingų traumų, kai netenkama kaulo dalies. Tačiau pastarasis atvejis Lietuvoje yra pirmasis, kai buvo panaudotas tokios apimties individualiai pagamintas titaninio implanto ir gyvo kaulinio audinio derinys, kartu protezuojant ir smilkininį apatinio žandikaulio sąnarį.

3D modelis su pritaikytu žandikaulio dalies ir sąnario protezu

„Atliekant tokias operacijas, ne visais atvejais naudojamas kaulinis audinys, tačiau tuomet nebėra galimybės pacientui atstatyti dantis, galimas audinių trūkumas ir liekanti veido deformacija, sunkiau atstatyti kramtymo funkciją. Mūsų operacija buvo pagrįsta dviejų medžiagų – titaninio implanto ir kaulinio audinio – kombinacija. Techniškai tai yra sudėtinga operacija“, – sakė operacijoje dalyvavęs Santaros klinikų plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas Simonas Kaupas, atlikęs kaulinio transplantato iš klubakaulio paėmimą ir jo kraujotakos prijungimą naujoje vietoje taikant mikrochirurginę techniką. Pasak jo, kaip prigijo kaulas, kaip sugijo audiniai ir kokios yra trūkstamų dantų implantavimo galimybės, pasimatys jau po pusės metų.

Pirmieji jau dabar matomi rezultatai yra atkurta pacientės veido simetrija, normalus žandikaulių sukandimas. Anksčiau merginos, netekusios apatinio žandikaulio dalies, apatinė veido dalis buvo pasisukusi į kairiąją pusę, veidas deformuotas, asimetriškas, įdubęs kairėje pusėje, o jau dabar šio defekto neliko.

Pacientė patyrė ne vieną operaciją

Ne vienerius metus trukęs chirurginis šios pacientės gydymas buvo viso gydymo dalis bei didelis Žalgirio klinikos gydytojo doc. dr. Lino Zalecko darbo indėlis. Šis chirurgas atliko ir pirmąją operaciją, kuomet pacientei buvo pašalintas apatinio žandikaulio segmentas su sarkoma, ir antrąją, kai operuota įtarus piktybinės ligos atsinaujinimą.

„Ši patologija apatinio žandikaulio srityje yra itin reta – pasaulyje tokių atvejų nėra daug, aprašomi pavieniai atvejai. Diagnozė buvo nustatyta pastebėjus, jog žandikaulio srityje pradėjo didėti kažkoks darinys. 2012 metais Kauno veido ir žandikaulių chirurgų buvo atlikta atvira biopsija ir patvirtinta diagnozė – nustatyta kairės žandikaulio pusės Juingo (Ewing‘o) sarkoma. 2013-ųjų sausio mėnesį pacientei buvo pradėtas taikyti chemoterapinis gydymas, vėliau gydymą perėmė Santaros klinikų vaikų hematologai. Tų pačių metų birželio mėnesį Vaikų ligoninėje pacientei buvo atlikta operacija, kurią atlikome kartu su gydytojais veido ir žandikaulių chirurgais Vytautu Čepuliu ir Evaldu Lukoševičiumi. Operacijos metu buvo pašalintas auglys atliekant apatinio žandikaulio šakos ir kampo (kur ir augo navikas) bei dalies žandikaulio kūno rezekciją, pašalinti pakitę aplinkiniai audiniai su dalimi kramtomųjų raumenų. Po šios operacijos taikytas gydymas specifinėmis dendritinių ląstelių vakcinomis, pagamintomis pagal naviko genotipą, atliktos dvi autologinės kaulų čiulpų transplantacijos. Pacientei tuo metu buvo 13 metų“, – prisimena doc. dr. L. Zaleckas. Dėl apatinio žandikaulio, aplinkinių audinių defekto ir pooperacinio randėjimo deformavosi veidas, likęs apatinis žandikaulis pasisuko į kairiąją pusę, sutriko pacientės sukandimas ir kramtymo funkcija. Tada pagelbėjo ortodontai, pagaminę specialią apatinio žandikaulio padėtį koreguojančią ir palaikančią plokštelę.

Chirurgo teigimu, niekas pasaulyje neturi didelės patirties atliekant rekonstrukcines operacijas tokio amžiaus pacientams, gydomiems dėl Ewing‘o sarkomos. Siekiant išvengti galimo ligos paūmėjimo ir laukiant pacientės organizmo atsistatymo po taikyto operacinio ir chemoterapinių gydymų, buvo nuspręsta po pirmosios operacijos palaukti bent trejus metus ir tuomet, jei liga neatsinaujina, planuoti rekonstrukciją. Po trejų metų, neatsinaujinus onkologiniam susirgimui, imta ruoštis žandikaulio ir sąnario atstatymo operacijai, tačiau, atlikus kompiuterinės tomografijos tyrimus, reikalingus operacijos planavimui, įtartas ligos atsinaujinimas. Dėl to šiai pacientei teko atlikti dar vieną operaciją, kurios metu pašalinti dalis kaklo limfmazgių ir audinių ties smilkinkauliu, tačiau piktybinių pokyčių, ištyrus audinius, nenustatyta. Praėjus dar vieneriems metams po paskutinės operacijos ir nesant ligos atsinaujinimo, pakartojus reikalingus tyrimus, vėl imti planuoti žandikaulio atkūrimo darbai.

Dirbo dvi komandos

Veiksmai Santaros klinikų operacinėje buvo iš anksto itin kruopščiai suplanuoti. Vienu metu pradėjus operaciją dirbo dvi chirurgų brigados. Žalgirio klinikos veido ir žandikaulių chirurgai paruošė vietą implantui, jį priderino ir fiksavo prie apatinio žandikaulio iš anksto suplanuotoje vietoje, taip pat atliko smilkininio apatinio žandikaulio rekonstrukciją fiksuojant protezo sąnarinės duobės dalį prie kaukolės pamato, o tuo pačiu metu Santaros klinikų plastikos chirurgų komanda dirbo savo darbą – iš klubakaulio paėmė reikiamo dydžio audinį su kraujagysline kojyte, t. y. arterija ir vena, kuriomis maitinamas kaulas. Vėliau, veido ir žandikaulių chirurgams atlikus galutinį transplantato modeliavimą ir priderinimą bei fiksavimą prie likusio apatinio žandikaulio ir implanto, plastikos chirurgai, taikydami mikrochirurginę techniką, prijungė transplantato kraujagysles prie kaklo kraujagyslių, taip užtikrindami gerą persodinto kaulo kraujotaką. Pats transplantatas – maždaug 6×4 cm dydžio, 0,5–1 cm storio klubakaulio sparno dalis, kurios svoris – apie 80 gramų.

Ateityje – ir dantys

Santaros klinikų plastikos chirurgas S. Kaupas pastebi, jog jų sprendimas kartu su titaniniu implantu persodinti ir dalį kaulinio audinio nebuvo pats paprasčiausias variantas. „Šis metodas yra patikimesnis, nes šiuo atveju persodinami paties žmogaus audiniai. Kaulas, kuris yra pritvirtintas prie to titaninio protezo, tampa pagrindu, į kurį ateityje bus galima įsukti dantų implantus. Klubakaulis yra itin dažnai naudojamas kaip donorinis kaulas. Ir nors vizualiai yra matomi neryškūs pokyčiai, nes vis tiek yra išimta dalis kaulo, tačiau vaikščiojimo funkcija dėl to nenukenčia“, – sako S. Kaupas.

Anot plastikos chirurgo, sunkiausia buvo išdalinti kraujagysles ir sujungti jas taip, kad kraujagyslės veiktų. „Kraujagyslių – arterijų ir venų – jungtys atliekamos dirbant su mikroskopu, techniškai tai yra sunkiausia operacijos dalis“, – pastebi S. Kaupas.

Patirtis – viena solidžiausių Europoje

Santaros klinikų Neurochirurgijos centro vadovo prof. dr. Sauliaus Ročkos teigimu, Santaros klinikos dirbti panašiose komandose yra gerai pasiruošusios. Operacijos, kurių metu atliekamas didelis įvairių galvos dalių šalinimas, Santaros klinikose atliekamos nuo tada, kai čia pradėjo dirbti neurochirurgai – maždaug prieš dvejus metus. Per metus atliekama apie 4–5 tokios operacijas.

„Su neuropatologija susijusios operacijos iki Santariškių buvo atliekamos Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje. Santariškėse atsiradus neurochirurgams tokios operacijos atliekamos ir Santaros klinikose. Pagrindinis Santaros klinikų pliusas – šioje įstaigoje yra visi specialistai, medikai glaudžiai bendradarbiauja su Žalgirio klinikos veido ir žandikaulių chirurgais. Tai yra labai didelis patogumas. Todėl tokios operacijos šiuo metu vis dažniau atliekamos būtent Santaros klinikose“, – atkreipia dėmesį prof. dr. S. Ročka.